SURAT KESEDIAAN

KUASA PEMOTONGAN ZAKAT, INFAQ & SHODAQOH (ZIS)

PADA TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI (TPP)
ASN KABUPATEN SUMENEP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________________________________________________________
NIP : ____________________________________________________________
Pangkat/Gol. : ____________________________________________________________
Asal Satker (SOPD) : ____________________________________________________________
Alamat rumah : _____________________________________________Rt/Rw : ___ / ___
Rekening BPRS BS : ____________________________________________________________
Dalam hal ini disebut sebagai Pemberi Kuasa
Dengan ini saya menyetujui ataupun sepakat tanpa berkeberatan memberikan kuasa
kepada pihak Bank, yakni :
Nama Bank : BPRS Bhakti Sumekar Sumenep
Jenis Lembaga : Bank (BUMD) Kabupaten Sumenep
Alamat : Jl. Trunojoyo No. 137 Kelurahan Bangselok Kec. Kota Sumenep
Tujuan No. Rekening : 001 580 020 999 A.n Badan Amil Zakat Kabupaten Sumenep
Dalam hal ini disebut selaku Penerima Kuasa
Untuk melakukan pemotongan terhadap Tambahan Penghasilan Pengawai (TPP) pemberi kuasa
setiap bulan yakni sebesar Rp. ______________ ,- ( __________________________________ )
guna pembayaran dana infaq/shodaqoh kepada Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS)
Kabupaten Sumenep berdasarkan anjuran agama Islam.
Demikian surat kesediaan kuasa pemotongan ini saya buat dalam keadaan sadar dan
sehat wal ‘afiat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Sumenep, / / 20__
PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA
Bank BPRS BHAKTI SUMEKAR SUMENEP
Materi
10.000

( ______________________ ) ( ____________________________ )