ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Tempat tanggal lahir / umur : Karawang 24 juni 1968
Jenis kelamin : Perempuan
Agama :Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Setatus perkawinan : Kawin
Alamat : Kp. Sukadana RT/RW 003/001 Ds.Pinayungan kec. Teluk jambe kab.
Karawang
Tanggal masuk RS : 02/02/2022
No medrec : 200302
Diagnosa medis : Gastritis
2. Identitas penanggung jawab
Nama penanggung jawab : Ny. N
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Perumahan grand mutiara kosambi karawang
B. Riwayat kesehatan klien
1. Keluhan utama
Nyeri ulu hati hilang timbul di karnakan asam lambung meningkat, nyeri
terasasa di tusuk tusuk pada bagian ulu hati sekala nyeri 6, nyeri hilang timbul,
klien mengeluh mual (+) tapi tidak muntah sudah 3 hari SMRS klien tidak nafsu
makan BB sampai turun 1 Kg.

2. Riwayat kesehatan sekarang

Klien masi mengeluh nyeri ulu hati sejak dari rumah sampai saat ini untuk
sementara klien hanya melakukan duduk saat merasakan nyerinya
 3. Riwayat penyakit masa lalu
Klien mengatakan tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
4. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini
5. Genogram

Keterangan :
= Meninggal
= Klien
= Garis Keturunan yang Tinggal Serumah

C. Pola Aktivitas sehari – hari

1. Jenis Aktivitas Sebelum sakit Selama sakit
Pola makan dan minuman
Makan Nasi Diet lunak
Jenis makanan Nasi, ikan, sayuran Bubur, Puding
Frekuensi 3x/ hari 2x/hari
Jumlah makanan 1 porsi ½ porsi
Bentuk makanan Padat Cair
Makanan pantangan Tidak ada Makanan Asam,
Pedas, bersantan,
mie instan,
makanan yang
mengandung gas.
 Gangguan/keluhan Tidak ada Perut nyeri dan
mual saat diisi
Minum 8 gelas / hari makanan
Jenis minuman Air putih, teh 6 gelas / hari
manis, kopi Air putih
Frekuensi 8x/ hari
Jumlah minuman 2000cc/ hari 6x/hari
Gangguan/keluhan Tidak ada 1000cc/ hari
Mual,
2. Pola Eleminasi
BAB Normal Normal
Frekuensi 1x / hari 1x / hari
Jumlah Banyak Sedikit
Konsistensi dan Warna Bau Lunak, ada ampas Lunak ampas (+)
kuning, berbau Kuning, berbau
khas khas
Gangguan / kaluhan Tidak ada Tidak ada
BAK Lancar Lancar
Frekuensi 5x / hari 5x/ hari
Jumlah 1200cc/ hari 1200cc/ hari
Warna Kuning bening Kuning
Bau Amoniak Amoniak

3. Pola istirahat/tidur
Siang : ( waktu, lama, kualitas/ Jam 13.00 wib Jam 11.00 wib,
gannguan istirahat & tidur) sampai 14.00 wib hanya 30 menit.
kualitas tidur Kualitas baik,
nyenyak, tidak ada nyenyak tidak
gangguan terganggu.
Malam : ( waktu, lama, kualitas/ Jam 21.00 wib Jam 22.00 wib
gangguan istirahat & tidur) tidur 8 jam dalam nyenyak tidak
sehari tidak ada terganggu
gangguan
4. Personal hygiene
Mandi Mandi 2x/ hari pagi Mandi 2x/ hari pagi
sore sore hanya di lap
Cuci rambut Keramas 2x/ Selama di rumah
minggu sakit belum
keramas
Gosok gigi Gosok gigi 2x/ hari Gosok gigi 2x/
hari
Ganti pakaian 2x/ hari pagi sore 2x/hari pagi sore di
Gunting kuku 2 minggu sekali bantu perawat
Selama d RS.
Belum gunting
kuku karena masi
Gangguan / masalah Tidak ada pendek kukunya
gangguan Tidak ada
gangguan
5. Pola aktivitas/ latihan fisik Klien di rumah Selama di rumah
Mobilisasi / Jenis aktivitas sebagai IRT sakit klien hanya
Waktu / Lama / frekuensi melakukan bisa menonton TV
Gangguan / masalah pekerjaan rumah sambil tiduran dan
seperti biasa paling jalan ke luar
menyapu lantai dan kamar saja mencari
memasak nasi udara hanya 10
Tidak ada menit langsung
gangguan tiduran lagi d
tempat tidur. Itu
pun di bantu oleh
kluarganya

6. Kebiasaan lain
Merokok Tidak merokok Tidak merokok
Alkohol Tidak minum Tidak mium
alkohol alkohol
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. Tingkat kesadaran :
Kualitatif : Compos mentis
Kuantitatif GCS : E4, V5, M6
b. Tanda – tanda Vital :
TD : 130/100 mmHg
Nadi : 88x/menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu : 36,00C
2. Data fisik ( head to Toe)
a. Kepala dan Rambut
Kepala klien berbentuk bulat dan simetris, warna rambut putih uban, tektur
lembut lurus dan tipis, rambut terlihat bersih tidak ada ketombe ataupun
benjolan d kepala.
b. Mata
Pupil mata berwarna hitam dan ukuran sama bulat menanggapi akomodasi
cahaya, pupil menyempit saat diterangi lampu, pupil berkonvergen saat benda
digerakan ke arah hidung.
Sclera tampak putih, konjungtiva anemis tidak ada edema dan tidak ada secret,
saat menilai bidang visual periferal klien dapat melihat objek di pinggiran saat
melihat lurus ke depan, saat menguji Otot ekstraokular kedua mata klien secara
terkordinasi bergerak serentak dengan kesejajaran pararel. Klien dapat
membaca kertas koran yang dipegang pada jarak 14 inci.
c. Hidung
Hidung tampak simetris, lurus, penciuman baik bisa mencium aroma makanan
nafas klien tidak menggunakan cuping hidung, dan warnanya seragam. Saat
dipalpasi ringan, tidak ada nyeri tekan dan lesi.
d. Telinga
Telinga auricles simetris dan memiliki warna yang sama dengan kulit
wajahnya. daun telinga sejajar dengan canthus luar mata. Saat meraba tekstur,
daun telinga bergerak, tektur kencang dan tidak empuk. Pinna akan mundur
 saat dilipat. telinga tidak ada kotoran Selama penilaian uji detak jam, klien
dapat mendengar detak di kedua telinga.
e. Mulut
Bibir klien berwarna kecoklatan bibir tampak kering, simetris dan memiliki
tekstur kasar pecah-pecah. Klien bisa mengerutkan bibir saat diminta bersiul.
Gigi dan Gusi: Tidak ada perubahan warna pada email gigi, tidak ada retraksi
pada gusi, berwarna merah muda pada gusi
Mukosa bibir kering
Lidah klien diposisikan secara terpusat. Warnanya merah pucat,lembab dan
agak kasar. Adanya lapisan keputihan tipis.
Langit-langit halus berwarna merah muda terang dan halus sedangkan langit-
langit keras memiliki tekstur yang lebih tidak teratur.
Uvula klien terletak di garis tengah langit-langit lunak (soft palate).
f. Leher
Ukuran otot lehernya sama. Klien menunjukkan gerakan kepala yang halus
dan terkoordinasi tanpa rasa tidak nyaman.
Kelenjar getah bening klien tidak teraba.
Trakea tepat di garis tengah leher.
Kelenjar tiroid tidak terlihat saat diperiksa dan kelenjar naik saat menelan
tetapi tidak terlihat.
g. Dada
Dinding dada utuh tanpa nyeri dan massa.
Punggung tulang belakang sejajar secara vertikal. Pundak dan pinggul kanan
dan kiri memiliki tinggi yang sama.
h. Paru – paru
Inspeksi : bentuk normal chest, persebaran warna kulit merata, tidak
ditemukan lesi, tinggi ictus cordis tidak lebih dari 1 cm
Palpasi : dinding dada bergerak simetris, tidak ada retraksi dada, tidak ada otot
bantu pernapasan,
Perkusi : terdengar suara normal (vesikuler) pada paru-paru
Auskultasi : Paru – paru tidak terdengar suara tambahan wezing atau mengi
 i. Jantung
Tidak ada bunyi tambahan BJ I : terdengar bunyi tunggal di ICS 4 katup
trikuspidalis BJ II : terdengar bunyi tunggal di ICS 2 katup pulmonalis dan
ICS 2 katup aorta BJ III : - BJ Tambahan : tidak ada bunyi tambahan.
j. Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen datar, tidak tampak pembesaran hepar
Auskultasi : bunyi peristaltik terdengar 10x/menit di kuadran kiri atas
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada epigastrium
Perkusi : terdengar bunyi timpani pada area usus
g. Genitalia
vagina (rambut pubis, lubang uretra) : Tidak dilakukan pengkajian.
h. Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) : Tidak
dilakuka
pengkajian
i. Kulit
Inspeksi : persebaran warna kulit merata sawo matang
Palpasi : kulit teraba lembab, tidak ada luka maupun lesi
turgor kulit kembali semula dalam waktu < 2 detik CTR normal kembali dalam
< 2 detik
E. Data Psiko – Sosial – Spriritual
1. Data Psikologis
a. Pengaruh penyakit terhadap psikologis klien mengatakan khawatir bahwa
penyakit yang dideritanya adalah penyakit yang sangat serius, karna tidak
pernah sakit seperti ini
b. Persepsi klien terhadap penyakit Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari
penyakitnya klien tidak ingin merepotkan anak – anaknya
c. Harapan klien terhadap pelayanan keperawatan klien mengatakan setelah
pulang di rawat di rumah sakit penyakit yang diderita dapat teratasi, tidak nyeri
lagi dan penyakitnya tidak kambuh lagi.
2. Data sosial
a. Hubungan klien dengan orang lain : baik
b. Peran dan fungsi klien dalam keluarga/ masyarakat : klien aktif di kegiatan
pengajian di tempat tinggal klien.
 3. Data spiritual
Pasien memeluk agam Islam dan merasa yakin dan berdoa bila penyakit yang
dideritanya bisa sembuh dan tidak kambuh lagi.
F. Data penunjang
 Rontgen thorax
 Laboratorium
 EKG tidak dilakukan

G. Therapi
 Diet : Bubur
 Therapi :
Inf RL 20 tetes/menit
Cepriaxone 1x2gr
Omz 2x40 mg
Ondancentron 2x8mg
I.ANALISA DATA
No/Tanggal Data Etiologi Masalah
02/02/2022 DS : Nyeri akut
Tekanan osmotic
I Nyeri ulu hati hilang (D0077)
usus
timbul di karnakan
asam lambung
meningkat, nyeri
isi rongga usus
terasasa di tusuk tusuk
meningkat
pada bagian ulu hati
sekala nyeri 6, nyeri
hilang timbul, klien
pelepasan
mengeluh mual tapi
mediator kimia
tidak muntah sudah 3
prostaglandin
hari SMRS klien tidak
nafsu makan BB turun 1
Kg
DO : berikatan reseptor

Paien tampak meringis nyeri

kesakitan
Frekuensi
nadi meningkat
Tekanan darah naik
TTV
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 88x/menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu : 36,00C
II. 02/02/2022 Stres psikologis Defisit nutrisi
DS : (D0019)
Klien mengatakan tidak Sekresi

nafsu makan pepsinogen

Klien mengatakan mual

 Peradangan
Klien mengatakan
mukosa lambung
khawatir dengan
pemuakit yang di
Peningkatan asam
deritanya
lambung
DO :
Klien tampak lemah
Mual, muntah,
Klien makan hanya ½
Anoreksia
porsi
Mukosa bibir kering
Intake nutrisi
BB turun 65 kg jadi 64
tidak adekuat
kg

Ketidak
seimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan

II . PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Masalah keperawatan
1. Nyeri akut ( D0077)
2. Defisit nurtisi (0019)
Diagnosa keperawatan prioritas
1. Nyeri akut berhubungan dengan (inflamasi) ditandai dengan ekspresi wajah
meringis, prilaku distraksi keadaan umum lemah, skala nyeri 6 atau nyeri sedang
dengan sekala pengukuran numerik rating scale.
2. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual tidak
nafsu makan
III.Rencana Keperawatan
Nama klien : Ny. N
Nomor medrek : 200302
Rencana keperawatan
No Diagnosa
keperawatan tujuan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan Rasa Nyeri klien
berkurang dengan kriteria
hasil:
• Nyeri klien berkurang
• Skala nyeri berkurang
• Klien tidak meringis
• tidak nyeri ulu hati
• Kemampuan menggenali
penyebab nyeri meningkat
• Kemampuan mengontrol
nyeri meningkat
Nama Mahasiswa : Nenden Fernandes
NIM 1420121069
Evaluasi
Intervensi rasional
Manajemen Nyeri 1. Dengan mengidentifikasi S: Pasien
dapat membantu perawat Mengatakan terasa nyeri
Tindakan observasi untuk berfokus pada pada bagian ulu hati
• Tindakan Observasi penyebab nyeri dan O:
- observasi TTV manajemennya
1. Identifikasi lokasi, 2. Dengan mengetahui  Tekanan darah
karakteristik, skala nyeri klien dapat meningkat
durasi, frekuensi, membantu perawat untuk  Klien tampak meringis
kualitas, intensitas mengetahui tingkat nyeri  Kien memegangi perut
nyeri klien yang terasa nyeri
2. Identifikasi skala 3. Pemberian Teknik non  Pasien tampak dapat
nyeri farmakologis dapat mengikuti manajemen
membantu klien dalam nyeri teknik nafas
Edukasi mengurangi kecemasan dalam yang di ajarkan
3. Ajarkan teknik non nyeri  TTV
farmakologis untuk 4. Dengan menjelaskan - TD : 130/100 mmHg
mengurangi rasa tujuan dan manfaat dapat - RR : 24x/menit
nyeri seperti teknik membantu klien dan - S : 36,°c
relaksasi napas keluarga dalam - N : 88x/menit
dalam) pentingnya informasi A: Masalah nyeri belum
4. Jelaskan tujuan mengontrol nyeri dan teratasi
dan manfaat teknik menemukan dukungan P: Lanjutkan Intervensi
napas dalam keluarga pemberian
5. Anjurkan Sering 5. Untuk mengetahui analgesik sesuai
intruksi dokter
 mengulangi atau seberapa jauh klien
melatih teknik mampu mengontrol nyeri
relaksasi yang
dipilih
6. Anjurkan pasien 6. posisi yang tepat dan
untuk mengambil dirasa nyaman oleh
posisi nyaman klien dapat mengurangi
(semifowler) resiko klienterhadap
nyeri

Kolaborasi 7. Pemberian analgetik

7. Kolaborasi dapat memblok nyeri
Pemberian pada susunan saraf pusat
analgesik

2. Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Tindakan observasi S : klien mengatakan mual
keperawatan selama 1 x 24 1. Identifikasi status 1. Untuk mengetahui bagai sedikit lagi
jam, klien dapat mencapai nutrisi mana asupan nutrisi O:
intake nutrisi membaik klien  KU klien tampak lemah
Kriteria Hasil : 2. Sajikan makanan 2. Untuk menambah nafsu dan berbaring di tempat
1. Keadaan umum cukup secara menarik dan makan klien tidur
2. BB meningkat suhu yang sesuai  Pasien tetap tenang
3. Frekuensi makan membaik 3. Berikan makanan 3. Mencegah terjadinya  Aktifitas klien di bantu
4. Nafsu makan membaik tinggi serat untuk konstipasi keluarga seperti makan
mencegah dan minum
konstipasi  Klien makan ½ porsi
 Mukosa bibir kering
4. Berikan makanan 4. Meningkatkan gizi dan A : masalah defisit nutrisi
tinggi kalori dan energi klien belum teratasi
tinggi protein P : lanjutkan intervensi untuk
membantu asupan nutrisi yang
Edukasi baik
1. Ajarkan diet yang 1. Memastikan asupan tepat
di programkan sesuai kondisi klinis
klien
2. Anjurkan pasien 2. Agar ada makanan yang
untuk Makan masuk sedikit demi
sedikit demi sedikit sedikit dan mengurangi
dengan porsi kecil mualnya
namun sering

Kolaborasi
1. Kolaborasi 1. Memastikan nutrisi
denganahli gizi yang tepat sesuai
untuk anhuran ahligizi
menentukan
jumlah kalori
dan jenis nutrien
yang dibutuhkan
bila perlu
 VI. Catatan perkembangan & Evaluasi

TANGGAL/JAM NO.DX TINDAKAN EVALUASI

KEPERAWATAN
03.02.2022 1  Evaluasi derajat nyeri, S: klien mengatakan nyeri sudah berkurang
catat lokasi, karakteristik - Ambang nyeri 2
dan intensitasnya, catat O:
perubahan tanda-tanda Klien tampak sedikit rileks
vital dan emosi. Klien Tampak tidak meringis lagi
 Kaji ulang yang TD: 120/70 mmHg
meningkatkan nyeri N : 80x/m
 Identifikasi dan batasi RR: 20x/m
makanan yang S : 36, C
menimbulkan A : Masalah teratasi sebagian
ketidaknyamanan P : Tindakan dilanjutkan
 Kolaborasi pemberian -Kaji tingkat nyeri
obat analgetik -Melakukan teknik relaksasi
-kolaborasi pemberian obat analgetik
keterolac 2x1amp

04.02.2022 2 Buat jadwal masukan tiap jam S: Klien mengatakan sudah bisa makan sedikit
 timbang BB tiap hari sedikit
 berikan makanan Klien mengatakan tidak mual muntah lagi
sedikit tapi sering O: Klien menghabiskan setengah porsi makan,
sesuai indikasi klien menunjukkan prilaku mempertahankan
 berikan diet makanan pola nutrisi
ringan dengan BB klien meningkat dari 64 menjadi 65 kg
tambahan makanan A : Masalah teratasi sebagian
yang disukai P : Tindakan dilanjutkan