TUGAS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN GASTRITIS

OLEH :
Yudha Herlangga Kharisma
1420121061

PROGRAM ALIH JENJANG S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
A. Biodata klien
1. Identitas Klien
Nama : Tn. D
Tempat/tanggal lahir : Karawang, 18 maret 1976
Umur : 45 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai swasta
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Dsn sukajaya RT 14 RW 06, Ds pinayungan teluk
jambe timur karawang jawa barat
Tanggal masuk RS : 01-02-2022
No Medrec : 197649
Diagnosa medis : gastritis

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama penanggung jawab : Ny. A
Umur : 35 thn
Hubungan dengan klien : Istri klien
Alamat : Dsn sukajaya RT 14 RW 06, Ds pinayungan teluk jambe timur
karawang jawa barat

B. Riwayat Kesehatan Klien

1. Keluhan Utama
Klien mengatakan merasa nyeri pada bagian ulu hati, terasa seperti tertusuk- tusuk, nyeri
terasa dibagian perut tengah atas, skala nyeri 6 (Sedang), nyeri hilang timbul ± 5 menit
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Saat pengkajian klien di rawat di ruang musa 2 Rs Bayukarta dengan keluhan nyeri pada
bagian ulu hati, kemudian merasa mual dan tidak nafsu makan, karena merasa nyeri terus
menerus klien juga sulit untuk tidur, klien merasakan nyeri saat di rumah dan minum obat
pereda nyeri kemudian nyeri di rasa hilang dan nyeri muncul kembali, kemudian klien di
bawa ke rumah sakit oleh keluarga karena sudah tidak bisa menahan rasa sakit pada bagian
perut. Kemudian di IGD RS Bayukarta klien di berikan terapi infus rl 20 tpm dan terapi
injeksi ceftriaxon 1 g/iv, injeksi keterolac 30mg/iv, injeksi ranitidin 150mg/iv, ondancetron
2x8mg, omeprazol 2x40 mg, sukralfat syrp 3x1cth.
3. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit apapun sebelumnya maupun riwayat operasi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan didalam keluargan tidak ada yang mengalami penyakit yang sama serta
penyakit keturunan lainnya seperti hipertensi, jantung, stroke, dll. Klien juga mengatakan
tidak ada yang
memiliki penyakit menular seperti TB Paru, hepatitis, dll.
5. Genogram

42 33

45 35

19 15

Keterangan :
: laki laki meninggal

: perempuan meninggal
 : klien

: perempuan tidak diketahui umur

: laki laki tidak di ketahui umur

: garis perkawinan

: garis keturunan

: garis serumah
6. Riwayat psiko, sosial, & spiritual
 Psikososial : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dengan keluarga, orang lain
dan pertugas kesehatan, pasien kooperatif.
 Sosial : klien mengatakan tidak ada masalah dengan siapa pun, dengan tetangga
sekitar atau dengan keluarga terjalin hubungan yang baik
 spiritual : Selama sakit pasien hanya bisa berdoa diatas tempat tidur.

C. Pola Aktifitas Sehari-hari

No Jenis aktifitas Sebelum sakit Selama sakit
1. Pola makan dan minum
Jenis makanan Nasi, ikan, tempe, tahu Nasi tim, tempe,
tahu, sayur.
Frekwensi jumlah 3x 3x
Porsi makan 2 porsi ½ porsi
Bentuk maknan padat lembek
Makanan pantangan Tidak ada Asem, pedes,
gorengan, santan.
Gangguan/keluhan Tidak ada Tidak nafsu makan,
mual, muntah
Minum
Jenis minum Air putih Air putih
 Frekwensi/ jumlah 4-6 gelas/hari 4-6 gelas/ hari
2. Pola eliminasi
Bab
Frekwensi 1x Belim BAB
Konsitensi Lembek -
Warna Kuning kecoklatan -
Bau Khas feses -
BAK
Frekwensi 5-6 x/hari 5-6 x/hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas urine Khas urine
Jumlah ±1000cc/hari ±1000cc/hari
Gangguan Tidak ada gangguan Tidak ada
gangguan
3. Pola istirahat & tidur
Siang ± 1 jam ± 45 menit
Malam ± 6-8 jam ± 1-2 jam
4. Personal Hygiene
Mandi 2 x/ hari 1x/hari
Cuci rambut 1x / minggu -
Gosok gigi 2 x/hari 1 x/hari
Ganti Pakaian 2 x/hari 1 x/hari
Gunting Kuku 2 x/minggu -
5. Pola Aktifitas
Mobilisasi Aktif Pasif
Aktifitas Klien masih mampu Hanya berbaring di
melakukan aktifitasnya tempat tidur
seperti bekerja dan
mengurus anak nya di
rumah
6. Kebiasaan lain
Merokok 1 bungkus/hari -
Minum alkohol - -
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran:
- Kualitatif : kesadaran Compos Mentis
- Kuantitatif: GCS 15
b. Tanda-tanda Vital :
- TD : 120/80 mmHg
- RR : 20x/menit
- S : 36,7°c
- N : 107x/menit
2. Data Fisik (Head to Toe)
a. Kepala dan Rambut
bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, texture sdikit kasar, distribusi rambut merata,
tidak ada lesi ataupun massa.
b. Mata
Sclera agak kemerahan, kongjungtiva anemis, bentuk bulat, fungsi penglihatan baik,
pergerakan bola mata baik.
c. Hidung
Bentuk simetris, massa abnormal tidak ada, fungsi penciuman baik, terbukti klien dapat
membedakan bau kayu putih dan alkohol, pernafasan baik, pernafasan cuping hidung (-)
d. Telinga
Bentuk simetris antara kiri & kanan, tidak ada lesi, tidak ada curemen, fungsi pendengaran
baik, terbukti klien dapat menjawab semua pertanyaan yang di berikan oleh perawat
e. Mulut
Bentuk simetris antara bibir atas dan bawah, mukosa bibir kering, gigi agak kekuningan,
lidah kotor, refleks menelan baik.
f. Leher
Tidak ada Peningkatan JVP, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
g. Dada dan punggung
Bentuk simetris antara dada kiri dan kanan, pergerakkan rongga dada baik, tidak ada suara
nafas wheezing ataupun ronchi, punggung datar, tidak ada leci ataupun massa.
h. Paru-paru
 - Inspeksi : Bentuk simetris, Pergerakkan baik, tidak ada lesi
- Palpasi : Taktil Premitus normal, tidak ada benjolan.
- Perkusi : suara Resonan
- Auskultasi : Suara Paru vesikuler, dan tidak ada suara paru tambahan
i. Jantung
Bunyi jantung tunggal/murni, irama denyut jantung teratur.
j. Abdomen
Terjadi distensi abdomen, terdengar peningkatan peristaltik lambung dan bising usus,
nyeri tekan pada epigastrium, antara kuadran 1 dan 2 abdomen, suara abdomen
hypertympan, bentuk abdomen datar simetris, turgor baik.
k. Genitalia
Tidak ada kelainan, kebersihan baik, tidak terpasang selang kateter.
l. Anus
Tidak ada kelainan, kebersihan baik, tidak ada hemoroid.
m. Kulit
Turgor baik, suhu normal, warna sawo matang, teksture kulit kering, tidak ada lesi.
E. Data penunjang
 Labolatorium
Pemeriksaan labolatorium tanggal 01-02-2022
No Pemeriksaan Nilai normal Hasil Nilai satuan
1. Darah rutin
Hemoglobin 13.2 - 17.3 14.9 g/dl
Leukosit 3.80 - 10.60 8.35 10ˆ3/µL
Hematokrit 44.0 - 52.0 42.6 vol%
Trombosit 150 - 440 266 10ˆ3/µL
Eritrosit 4.40 – 5.90 4.83 10ˆ3/µL
Hitung jenis leukosit
Basofil 0–1 1 %
Esinofil 2–4 7 %
Batang / STAB 3–5 0 %
Limfosit 25 – 40 33 %
Absolute lymphocyte count For covid-19 : < 1.500 2.756 10ˆ3/µL
Neutropil lymphosyte rat For covid : > = 3.13 1.58
 Monosit 2–8 7 %
Segmen 50 – 70 52 %
Nilai eritrosit rata-rata
VER ( MCV ) 80 - 100 88.2 %
HER ( MCH ) 26 – 34 30.8 Pg
KHER ( MCHC ) 32 – 36 35.0 %
2. Kimia klinik
Urium 16.6 – 48.5 25.8 mg/dl
Creatinin 0.67 – 1.17 1.08 mg/dl
GDS <180 101 mg/dl

 Radiology
Pemeriksaan radiologi tanggal 01-02-2022 ( X-ray Foto Thorak AP/PA )
Kesan : Paru tidak tampak kelainan.
 Pemeriksaan EKG, DLL
Tidak di periksa
G. Therapi
 Diet lunak tktp
 Therapi
Nama obat Dosis obat Rute Indikasi
Rl 20 tpm Infus Sebagai pengganti cairan tubuh yang hilang
Ceftriaxon 2x1 gr IV Mengobati infeksi bakteri, dengan cara
menghambat pertumbuhan bakteri atau membunuh
bakteri di dalam tubuh
Keterolac 3x30 mg IV Untuk menobati nyeri akut derajat sedang - berat
Ranitidine 1x150 gr IV Digunakan untuk mencegah dan mengobati gejala
sakit perut yang berhubungan dengan gangguan
pencernaan dan asam lambung
Ondansentron 2x8 mg IV Pengobatan anti mual
Omeprazole 2x40 mg IV Pengobatan anti emetic
Sukralfat 3x1 cth oral Pengobatan anti tukak duodenum
I. Analisa data
No/tanggal Data Etiologi Masalah
1. DS : Tekanan osmotic usus Nyeri akut
01-02-2022 • pasen mengatakan
nyeri pada bagian isi rongga usus meningkat
ulu hati, peradangan
pada perut seperti
pelepasan mediator kimia
tertusuk tusuk di
prostaglandin
bagian perut atas,
nyeri tekan pada
bagian ulu hati, skala berikatan reseptor nyeri

nyeri sedang 6, nyeri

hilang timbul.
DO :
• Pasen tampak lemah
• Pasen tampak
gelisah
• Pasen memegang
perut
• Pasen tampak
meringis
• Frekwensi nadi
meningkat
• TTV
TD : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit
S : 36,7°c
N : 107x/menit

2. DS : Stres Psikologis Defisit nutrisi

01-02-2022 • Klien mengatakan
 tidak nafsu makan Sekresi pepsinogen
• Klien mengatakan
mual dan muntah Peradangan mukosa lambung
DO :
• Klien tampak lemah
Peningkatan asam lambung
dan berbaring di
tempat tidur
• Aktifitas klien di Mual, muntah

bantu keluarga
seperti makan dan Anoreksia
minum
• Makanan klien tidak Intake nutrisi tidak adekuat
di habiskan
• Mukosa bibir kering
Ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan

3. DS : Isi rongga usus meningkat Gangguan pola

01-02-2022 • Klien mengatakan tidur
susah tidur pelepasan mediator kimia
DO : prostaglandin
• Klien tampak lemah
• Klien tampak lesu
berikatan resptor nyeri
• Konjungtiva anemis
• Pola tidur sebelum
sakit malam 6-8 jam, hantaran ke thalamus

siang 1 jam, sesudah

sakit 1-2 jam, siang Gangguan rasa nyaman
45 menit
II. Perumusan diagnosa keperawatan
1. diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut akut berhubungan dengan agen pencedera biologis (inflamasi)
2) Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan
3) Gangguan pola tidur berhubungan dengan klinis penyakit.
2. masalah kolaboratif (PK)
1) Kolaborasi pemberian terapi dengan DPJP
2) Kolaborasi pemberian diit dengan ahli Gizi
III. Prioritas masalah
1. Nyeri akut akut berhubungan dengan agen pencedera biologis (inflamasi) ditandai dengan
ekspresi wajah meringis, klien tampak gelisah, PQRST, P: Proses penyakit, penyakit, Q:
Seperti tertusuk-tusuk, R: Di bagian ulu hati, S: Skala nyeri 6 (Sedang), T: Pada saat
bergerak, TTV TD : 120/80 mmHg RR : 20x/menit S : 36,7°c N : 107x/menit
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan ditandai dengan klien mual
muntah, klien tampak lemah dan berbaring di tempat tidur, mukosa mulut kering.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan klinis penyakit ditandai dengan pasien tampak
lesu, pasien tampak lemah, konjungtiva anemis.
IV. Rencana keperawatan
Nama klien : Tn. D
Nomor medrek : 197649
Rencana keperawatan
No Diagnosa
keperawatan tujuan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan Rasa Nyeri klien
berkurang dengan tidak ada
peradangan atau iritasi pada
mukosa lambung hilang
dengan kriteria hasil :
• Klien tidak merasakan nyeri
pada epigastrium (ulu hati)
• Skala nyeri berkurang
• Klien tidak meringis
• tidak nyeri tekan pada
abdomen
• gelisah menurun
• Kemampuan menggenali
penyebab nyeri meningkat
• Kemampuan mengontrol
nyeri meningkat
Nama Mahasiswa : Yudha Herlangga Kharisma
NIM : 1420121061
Evaluasi
Intervensi rasional
Manajemen Nyeri 1. Dengan mengidentifikasi S: Pasien
dapat membantu perawat mengatakan”terasa nyeri
Tindakan observasi untuk berfokus pada pada bagian ulu hati”
• Tindakan Observasi penyebab nyeri dan O:
- observasi TTV manajemennya  Klien tampak gelisah
1. Identifikasi lokasi, 2. Dengan mengetahui  Frekuensi nadi
karakteristik, skala nyeri klien dapat meningkat
durasi, frekwnsi, membantu perawat untuk  Klien tampak meringis
kualitas, intensitas mengetahui tingkat nyeri  Kien memegangi perut
nyeri klien yang terasa nyeri
2. Identifikasi skala 3. Pemberian Teknik  Pasien tampak dapat
nyeri nonfarmakologis dapat mengikuti manajemen
membantu klien dalam nyeri teknik nafas
Edukasi mengurangi kecemasan dalam yang di ajarkan
3. Ajarkan teknik non nyeri  TTV
farmakologis untuk 4. Dengan menjelaskan - TD : 120/80 mmHg
mengurangi rasa tujuan dan manfaat dapat - RR : 20x/menit
nyeri seperti teknik membantu klien dan - S : 36,7°c
relaksasi napas keluarga dalam - N : 107x/menit
dalam) pentingnya informasi A: Masalah nyeri belum
4. Jelaskan tujuan mengontrol nyeri dan teratasi
dan manfaat teknik menemukan dukungan P: Lanjutkan Intervensi
napas dalam keluarga 1,2,3,4, 5, 6, & 7
5. Anjurkan Sering 5. Untuk mengetahui

2. Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24
jam diharapkan nutrisi klien
membaik pasien dengan
kriteria hasil :
1. Kekuatan otot mengunyah
meningkat
2. Verbalisasi ingin untuk
meningkatkan nutrisi
meningkat
3. Frekwensi makan membaik
4. Nafsu makan membaik
mengulangi atau seberapa jauh klien
melatih teknik mampu mengontrol nyeri
relaksasi yang 6. Pemberian posisi yang
dipilih tepat dan dirasa nyaman
6. Anjurkan pasien oleh klien dapat
untuk mengambil mengurangi resiko klien
posisi nyaman terhadap nyeri
(semifowler) 7. Pemberian analgetik
dapat memblok nyeri
Kolaborasi pada susunan saraf pusat
7. Kolaborasi
Pemberian
analgesik
Tindakan observasi 1. Untuk mengetahui bagai S : klien mengatakan masih
1. Identifikasi status mana asupan nutrisi tidak nafsu makan
nutrisi klien O:
2. Sajikan makanan 2. Untuk menambah nafsu  Klien tampak lemah dan
secara menarik dan makan klien berbaring di tempat tidur
suhu yang sesuai 3. Mencegah terjadinya  Aktifitas klien di bantu
3. Berikan makanan konstipasi keluarga seperti makan
tinggi serat untuk 4. Meningkatkan gizi dan dan minum
mencegah energi klien  Makanan klien tidak di
konstipasi 5. Memastikan asupan tepat habiskan
4. Berikan makanan sesuai kondisi klinis  Mukosa bibir kering
tinggi kalori dan klien A : masalah defisit nutrisi
tinggi protein 6. Memastikan nutrisi yang belum teratasi
tepat sesuai anhuran ahli P : lanjutkan intervensi 1, 2,
Edukasi gizi 3, 4, 5, & 6
5. Ajarkan diet yang
di programkan
Kolaborasi
6. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk

3. Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan
tidur keperawatan selama 1x24
jam diharapkan pola tidur
klien membaik dengan
kriteria hasil :
• Keluhan sulit tidur menurun
• Keluhan pola tidur berubah,
menurun
• Keluhan istirahat tidak
cukup, menurun
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrien yang
dibutuhkan bila
perlu
Tindakan Observasi 1. Untuk mengetahui pola S : klien mengatakan masih
1. Identifikasi pola tidur klien susah tidur
aktifitas dan tidur 2. Untuk mengetahui faktor O:
2. Identifikasi faktor penyulit pola tidur • Klien tampak lemah
pengganggu pola 3. Memberikan • Klien tampak lesu
tidur kenyamanan • Konjungtiva anemis
4. Agar pasen nyaman tidur • Pola tidur malam 1-2
Edukasi saat malam hari jam, siang 45 menit
3. Modifikasi 5. Mengurangi resiko sakit A : masalah gangguan pola
lingkungan yang bisa menyebabkan tidur masih belum
4. Batasi waktu tidur pola tidur terganggu teratasi
siang jika perlu 6. Memberikan P : lanjutkan intervensi 1, 2,
5. Sesuaikan jadwal kenyamanan 3, 4, 5, 6 & 7
pemberian obat 7. Untuk membantu proses
dan tindakan penyembuhan klien
menunjang siklus
tidur
6. Berikan posisi
nyaman
7. Jelaskan
pentingnya tidur
yang cukup saat
sakit
V. catatan perkembangan & evaluasi

Hari ke 1

No Tanggal Diagnosa Implementasi & Evaluasi Nama/

& jam respon paraf
1. 01-02- Nyeri akut 1. Melakukan observasi S : klien mengatakan masih Yudha
2022, akut tanda-tanda vital nyeri Herlangga
jam berhubungan klien O: Kharisma
09.00 dengan agen - TD : 120/80 mmHg  Skala nyeri 6
pencedera - RR : 20x/menit  klien tampak meringis
biologis - S : 36,7°c  Kien memegangi perut
(inflamasi) - N : 107x/menit yang terasa nyeri
2. Mengidentifikasi  Frekuensi nadi
lokasi, karakteristik, meningkat
A : masalah belum teratasi
durasi, frekwensi,
P : lanjutkan intervensi
kualitas, intensitas
nyeri
Hasil :
P : peradangan pada
mukosa lambung
Q : seperti di tusuk
tusuk
R : ulu hati
S : muncul saat
berkatifias
T : 5 menit, hilang
timbul

3. Mengidentifikasi
skala nyeri
Hasil : skala nyeri 6
4. Mengajarkan teknik
 non farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Hasil :
menganjurkan
mengontrol nyeri
dengan teknik nafas
dalam
5. Menjelaskan tujuan
dan manfaat teknik
napas dalam
Hasil : keluarga dan
pasen mengerti
dengan penjelasan
yang di berikan
6. Menganjurkan Sering
mengulangi atau
melatih teknik
relaksasi yang dipilih
Hasil : supaya dapat
mengurangi rasa
nyeri ketika timbul
kembali
7. menganjurkan pasien
untuk mengambil
posisi nyaman
(semifowler)
Hasil : untuk
mengurangi rasa
nyeri
8. Berkolaborasi dengan
dokter dalam
peberian obat
 analgetik Hasil :
Keterolac 30 mg/IV
2. 01-02- Defisit nutrisi 1. Mengidentifikasi S : klien mengatakan masih Yudha
2022, berhubungan status nutrisi tidak nafsu akan Herlangga
jam dengan Hasil : jenis maknan O : - Klien tampak lemah Kharisma
09.00 kurangnya ikan nasi dan sayur dan berbaring di tempat
asupan 2. Menyajikan makanan tidur
makanan secara menarik dan - Makana klien tidak
suhu yang sesuai dihabiskan
Hasil : klien mau A : masalah belum teratasi
makan walaupun P : lanjutkan intervensi
hanya sedikit
3. Memberikan
makanan tinggi serat
untuk mencegah
konstipasi
Hasil : klien makan
sesuai anjuran ahli
gizi
4. Memberikan
makanan tinggi
kalori dan tinggi
protein
Hasil : klien makan
sesuai anjuran ahli
gizi
5. Mengajarkan diet
yang di programkan
Hasil : klien sudah
mengerti yang di
terangkan ahli gizi
6. Berkolaborasi dengan
ahli gizi untuk
 menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan bila
perlu
Hasil : klien sudah
mengerti yang di
terangkan ahli gizi

3. 01-02- Gangguan pola 1. Mengidentifikasi pola S : klien mengatakan masih Yudha

2022, tidur aktifitas dan tidur susah tidur Herlangga
jam berhubungan Hasil : klien tidur sering O: Kharisma
dengan klinis terbangun
09.00 • Klien tampak lemah
penyakit 2. Identifikasi faktor
• Klien tampak lesu
pengganggu pola tidur
• Konjungtiva anemis
Hasil : terganggu karena
• Pola tidur malam
nyeri perut hilang
hanya 1-2 jam, siang
timbul
3. Modifikasi lingkungan 45 menit
Hasil : batasi pengunjung A : masalah belum teratasi
pasen agar ruangan P : lanjutkan intervensi
tidak bising
4. Batasi waktu tidur
siang jika perlu
Hasil : Agar pasen
nyaman tidur saat
malam hari
5. Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan
tindakan menunjang
siklus tidur
Hasil : Mengurangi resiko
sakit yang bisa
menyebabkan pola
tidur terganggu
 6. Berikan posisi nyaman
Hasil : klien sudah merasa
nyaman
7. Jelaskan pentingnya
tidur yang cukup saat
sakit
Hasil : klien sudah
mengerti apa yang di
terangkan oleh perawat

Hari ke 2

No Tanggal Diagnosa Implementasi & respon Evaluasi Nama/

& jam paraf
1. 02-02- Nyeri akut 1. Melakukan observasi S : klien mengatakan nyeri Yudha
2022, Jam akut tanda-tanda vital klien sudah agak berkurang Herlangga
09.00 berhubungan - TD : 120/80 mmHg O: Kharisma
dengan agen - RR : 20x/menit • Skala nyeri 3
pencedera -S : 36,7°c • klien masih tampak
biologis - N : 89 x/menit meringis
(inflamasi) 2. Mengidentifikasi • Kien tidak memegangi
lokasi, karakteristik, perut yang terasa nyeri
durasi, frekwensi, • Frekuensi nadi stabil
kualitas, intensitas A : masalah teratasi
nyeri sebagian
Hasil : P : lanjutkan intervensi
P : peradangan pada
mukosa lambung
sedikit berkurang
Q : seperti di tusuk
tusuk ↓
 R : ulu hati
S : muncul saat
berkatifias
T : 5 menit, hilang
timbul
3. Mengidentifikasi skala
nyeri
Hasil : skala nyeri 3
4. Mengajarkan teknik
non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : menganjurkan
mengontrol nyeri
dengan teknik nafas
dalam
5. Menjelaskan tujuan
dan manfaat teknik
napas dalam
Hasil : keluarga dan
pasen mengerti dengan
penjelasan yang di
berikan
6. Menganjurkan Sering
mengulangi atau
melatih teknik relaksasi
yang dipilih
Hasil : supaya dapat
mengurangi rasa nyeri
ketika timbul kembali
7. menganjurkan pasien
untuk mengambil posisi
nyaman (semifowler)
Hasil : untuk
 mengurangi rasa nyeri
8. Berkolaborasi dengan
dokter dalam peberian
obat analgetik
Hasil : Keterolac 30
mg/IV
2. 02-02- Defisit nutrisi 1. Mengidentifikasi S : klien mengatakan sudah Yudha
2022, Jam berhubungan status nutrisi mau makan walaupun Herlangga
09.00 dengan Hasil : jenis maknan sedikit sedikit Kharisma
kurangnya ikan nasi dan sayur O:
asupan 2. Menyajikan makanan - Klien tampak lemah
makanan secara menarik dan - Makana klien tidak
suhu yang sesuai dihabiskan
Hasil : klien mau makan - mual muntah sudah
walapun sedikit – berkurang
sedikit A : masalah teratasi
3. Memberikan makanan sebagian
tinggi serat untuk P : lanjutkan intervensi
mencegah konstipasi
Hasil : klien makan
sesuai anjuran ahli
gizi
4. Memberikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
Hasil : klien makan
sesuai anjuran ahli
gizi
5. Mengajarkan diet
yang di programkan
Hasil : klien sudah
mengerti yang di
terangkan ahli gizi
 6. Berkolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan bila perlu
Hasil : klien sudah
mengerti yang di
terangkan ahli gizi

3. 02-02- Gangguan 1. Mengidentifikasi pola S : klien mengatakan Yudha

2022, Jam pola tidur aktifitas dan tidur sudah bisa tidur Herlangga
09.00 berhubungan Hasil : klien tidur masih walaupun hanya Kharisma
dengan klinis sering terbangun sebentar
penyakit 2. Identifikasi faktor O:
pengganggu pola tidur • Klien masih tampak
Hasil : terganggu karena lemah
nyeri perut hilang • Klien masih tampak
timbul lesu
3. Modifikasi • Konjungtiva anemis
lingkungan • Pola tidur malam 4
Hasil : batasi pengunjung jam, siang 1 jam,
pasen agar ruangan A : masalah belum teratasi
tidak bising P : lanjutkan intervensi
4. Batasi waktu tidur
siang jika perlu
Hasil : Agar pasen
nyaman tidur saat
malam hari
5. Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan
tindakan menunjang
siklus tidur
 Hasil : Mengurangi
resiko sakit yang bisa
menyebabkan pola
tidur terganggu
6. Berikan posisi
nyaman
Hasil : klien sudah
merasa nyaman
7. Jelaskan pentingnya
tidur yang cukup saat
sakit
Hasil : klien sudah
mengerti apa yang di
terangkan oleh
perawat

Hari ke 3

No Tanggal Diagnosa Implementasi & respon Evaluasi Nama/

& jam paraf
1. 03-02- Nyeri akut 1. Melakukan observasi S : klien mengatakan Yudha
2022, jam akut tanda-tanda vital klien sudah tidak merasakan Herlangga
09.00 berhubungan - TD : 120/90 mmHg nyeri Kharisma
dengan agen - RR : 20x/menit O : Keadaan klien tampak
pencedera -S : 36,9°c membaik
biologis - N : 90 x/menit A : masalah teratasi
(inflamasi) 2. Mengidentifikasi P : intervensi di hentikan
lokasi, karakteristik,
durasi, frekwensi,
kualitas, intensitas nyeri
Hasil :
P : peradangan pada
mukosa lambung
sudah berkurang
Q : seperti di tusuk
tusuk (-)
R : ulu hati
S : sudah tidak muncul
lagi saat berkatifias
T : kadang kadang
3. Mengidentifikasi skala
nyeri
Hasil : skala nyeri 1
4. Mengajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : menganjurkan
mengontrol nyeri dengan
teknik nafas dalam
5. Menjelaskan tujuan dan
manfaat teknik napas
dalam
Hasil : keluarga dan pasen
mengerti dengan
penjelasan yang di
berikan
6. Menganjurkan Sering
mengulangi atau melatih
teknik relaksasi yang
dipilih
Hasil : supaya dapat
mengurangi rasa nyeri
ketika timbul kembali
 7. menganjurkan pasien
untuk mengambil posisi
nyaman (semifowler)
Hasil : untuk mengurangi
rasa nyeri
8. Berkolaborasi dengan
dokter dalam peberian
obat analgetik
Hasil : Keterolac 30 mg/IV
2. 03-02- Defisit nutrisi 1. Mengidentifikasi status S : klien mengatakan Yudha
2022, jam berhubungan nutrisi sudah mau makan Herlangga
09.00 dengan Hasil : jenis maknan ikan O: Kharisma
kurangnya nasi dan sayur  klien tampak
asupan 2. Menyajikan makanan membaik
makanan secara menarik dan  sudah tidak mual
suhu yang sesuai muntah lagi
Hasil : klien sudah mau  makan di habiskan
makan A : masalah teratasi
3. Memberikan makanan P : intervensi di hentikan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Hasil : klien makan sesuai
anjuran ahli gizi
4. Memberikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein
Hasil : klien makan sesuai
anjuran ahli gizi
5. Mengajarkan diet yang
di programkan
Hasil : klien sudah
mengerti yang di
terangkan ahli gizi
 6. Berkolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan bila
perlu
Hasil : klien sudah
mengerti yang di
terangkan ahli gizi

3. 03-02- Gangguan 1. Mengidentifikasi pola S : klien mengatakan Yudha

2022, jam pola tidur aktifitas dan tidur sudah bisa tidur Herlangga
09.00 berhubungan Hasil : klien sudah bisa O: Kharisma
dengan klinis tidur • Klien tampak segar
penyakit 2. Identifikasi faktor • Konjungtiva tidak
pengganggu pola tidur anemis
Hasil : terganggu karena • Pola tidur malam 8
nyeri perut hilang jam, siang 1 jam,
timbul ( - ) A : masalah teratasi
3. Modifikasi lingkungan P : intervensi di hentikan
Hasil : batasi pengunjung
pasen agar ruangan
tidak bising
4. Batasi waktu tidur
siang jika perlu
Hasil : Agar pasen
nyaman tidur saat
malam hari
5. Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan
tindakan menunjang
siklus tidur
Hasil : Mengurangi resiko
 sakit yang bisa
menyebabkan pola
tidur terganggu
6. Berikan posisi nyaman
Hasil : klien sudah merasa
nyaman
7. Jelaskan pentingnya
tidur yang cukup saat
sakit
Hasil : klien sudah
mengerti apa yang di
terangkan oleh perawat