BERITA ACARA PENGGUNAAN MOBIL AMBULANCE / PKM KELILING

PADA KASUS GAWAT DARURAT

NOMOR : 800/ PKM-DGLO/ / /2022

Pada Hari Ini ........................ Tanggal............... Bulan......................... Tahun 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
4. Nama : ...................................................................................................
Nip / nrptt : ...................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................
5. Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Jabatan : Sopir
Mobil : Ambulance / PKM Keliling No. Polisi : DM
6. Nama pendamping os : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Hubungan keluarga : ...................................................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa orang sakit tersebut dibawah ini :
Nama os : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
No. kartu : ...................................................................................................

Telah diantar dengan mobil ambulance / PKM Keliling dari puskes Dengilo di desa popaya kecamatan
dengilo menuju RSUD ......................................................yang jaraknya : ..................... km.
Demikian berita acara ini dibuat dengan benar untuk digunakan seperlunya,-
Masing-masing kami yang bertanda tangan :

1. Dokter / Petugas PKM

(.........................................)

2. Sopir / Pengemudi

Yang menerima OS,

(..........................................) Dokter UGD RSUD...........................

3. Keluarga/ Pendamping OS

Dr. .....................................................
(...........................................) Nip/NRPTT : ....................................