PLembar 1 : Bukti pelayanan untuk penderita

Lembar 2 : Arsip RSU

Lembar 3 : Arsip Puskesmas
Lembar 4 : Untuk Polindes / PUSTU

SURAT RUJUKAN PESERTA BPJS

( Mohon diisi dengan lengkap )

2 0 2 1 7 1 0 1 1 4 0 1
Nomor Urut Rujukan BLN TAHUN KODE PKM / RSU

Dari Puskesmas / PUSTU / Polindes : .............................................................

Kepada Rumah Sakit : .............................................................
Teman Sejawat Yth,
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama : ...................................................................................
Umur : ........... Bulan / Tahun
Kelamin : L/P Peserta / Istri / Suami / Anak ke :

No. Kartu :

DDiagnosa sementara : ...................................................................................................................

Dengan Tindakan : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................

Atas pertolongan TS, Diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut.

Tanggal, ............................................2021
Ka. Puskesmas / PUSTU / Polindes /
Dokter Pemeriksa

( )
Nip/Nrptt :
Perhatian : Rujukan ini jangan sampai hilang

SURAT RUJUKAN BALIK

TS Yth,
Mohon control lebih lanjut pada penderita :
Nama : ................................................................................
Diagnosa : ................................................................................
1. Pengobatan dengan obat : ................................................................................
2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tanggal : ................................................................................
3. Keterangan Pengobatan yang diberikan : ................................................................................
a. Penunjang Diagnostik : ................................................................................
b. Tindakan Pengobatan : ................................................................................
c. Rawat Inap : ................................................................................
d. Lain-lain : ................................................................................

Tanggal, 2021
Dokter Pengirim

( )
Nip/Nrptt :
Lembar 1 : Bukti pelayanan untuk penderita
Lembar 2 : Arsip RSU
Lembar 3 : Arsip Puskesmas
Lembar 4 : Untuk Polindes / PUSTU

SURAT RUJUKAN PESERTA ASKES

( Mohon diisi dengan lengkap )

Nomor Rujukan No. Urut BLN TAHUN KODE PKM / RSU

Dari Puskesmas / PUSTU / Polindes :

Kepada Rumah Sakit :
Teman Sejawat Yth,
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita

Nama :
Umur :
Kelamin : Peserts / Istri / Suami / Anak ke :
No. Kartu AsKES:

Diagnosa sementara :
Dengan Tindakan :

Atas pertolongan TS, Diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut.

Tanggal, ................................. 2017

Ka. Puskesmas / PUSTU / Polindes /
Dokter Pemeriksa

( )
Nip/Nrptt :
Perhatian : Rujukan ini jangan sampai hilang

SURAT RUJUKAN BALIK

TS Tth,
Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita :
Nama :
Diagnosa :

1. Pengobatan dengan obat :

2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tanggal :
3. Keterangan Pengobatan yang diberikan :

a. Penunjang Diagnostik :
b. Tindakan Pengobatan :
c. Rawat Inap :
d. Lain-lain :

Tanggal, 2017
Dokter Pengirim

( )
Nip/Nrptt :
 BERITA ACARA PENGGUNAAN MOBIL AMBULANCE / PKM KELILING
PADA KASUS GAWAT DARURAT
NOMOR : 441,6 / PKM-PGT / / /

Pada hari ini ------------------ tanggal ----------------- bulan --------------------tahun --------------------

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
1. Nama :
Nip / Nrptt :
Jabatan :
2. Nama :
Alamat :
Jabatan : Sopir
Mobil : Ambulance / PKM Keliling No. Polisi : DM 1061 D
3. Nama Pendamping OS :
Alamat :
Hubungan keluarga :
Dengan ini menerangkan bahwa orang sakit tersebut dibawah ini :
Nama OS :
Alamat :
No. Kartu Jamkesmas :
Telah diantar dengan mobil ambulance / PKM keliling dari :
Desa/Kel : --------------------------- Menuju RS-------------------------------------------------------------------
Yang Jaraknya : ---------------------------
Demikian berita acara ini di buat dengan benar untuk digunakan seperlunya,-
Masing-masing kami yang bertanda tangan :

1. Dokter / Petugas PKM

( ..................................................)

2. Sopir / Pengemudi Yang Menerima OS

Dokter UGD RS .....................

( ..................................................)

3. Keluarga / Pendamping OS
( ..................................................)
Nip/ Nrptt :

( ..................................................)
 DINAS KESEHATAN KB DAN KS KABUPATEN POHUWATO
PUSKESMAS PAGUAT
JLN.TRANS SULAWESI NO.101 TELP.(0443) 210808

Nomor :800/PKM-PGT/ / / 20 Paguat, 20

Lamp : Kepada Yth,

Pokok : RSU

Di –

Dengan Hormat,

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :

Nama :

Umur :

Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Diagnosa Sementara :

Tindakan yang diberikan :

Atas pertolongan diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya tentang penderita

tersebut.

Dokter / Petugas Puskesmas

Nip/Nrptt :