KETERANGAN LAHIR

Nomor : 800/PKM-DGLO/ /X/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa Pada hari ini Jumat, Tanggal 15
Oktober 2021, Pukul 12. 15 Wita, telah lahir seorang bayi dengan identitas sebagai berikut :
Jenis Kelamin : perempuan
Jenis Kelahiran : Tunggal
Kelahiran Ke : 1 ( satu )
Berat Lahir : 2.800 Gram
Panjang Badan : 47 Cm
Di rumah / Rumah Bidan / Polindes / Rumah Bersalin / Puskesmas / Rumah Sakit :
---------------------------------------------Puskesmas---------------------------------------------------------
Alamat : Desa Huta Moputi
Diberi Nama :

By Ny Betris Buloto

Dari Orag Tua :

Nama Ibu : Ny.Betris Buloto Umur : 18 Tahun.
Pekerjaan : IRT
KTP Nomor : 7504085010030002
Nama Ayah : Tn.Abjul Lahilote Umur : 21Tahun.
Pekerjaan : Wiraswasta
KTP Nomor : 7504062501020001
Alamat : Dusun Bubalango
Kelurahan/Desa : Huta Moputi
Kecamatan : Dengilo
Kab./Kota : Pohuwato

Saksi I, Saksi II, Paguat, 15 Oktober 2021

Penolong Persalinan,

Sunarti Dauwango, Amd. Keb Abjul Novita Matantu, Amd.Keb

....................................
...