PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN SUKARAME
KANTOR KEPALA DESA PADASUKA
Jln. Nagrog Padasuka Sukarame Tasikmalaya Kode Pos 46461
Tlp. ( 0265 ) 7542440 E-mail Padasuka.Sukarame@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : / VIII / Ds-Pdsk / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa Padasuka Kecamatan Sukarame
kabupaten Tasikmalaya, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : AGUS
Tempat/Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 14-12-1972
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Cidahu RT/RW 014/004 Desa Padasuka
Kec. Sukarame Kab. Tasikmalaya

2. Nama : SUHARTINI
Tempat Tgl Lahir : Tasikmalaya, 05-05-1972
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cidolog RT/RW 004/002 Desa Sepatnunggal
Kec. Sodong Hilir Kab. Tasikmalaya

Orang tersebut diatas adalah penduduk Desa kami dan menurut pengakuannya orang
tersebut merupakan pasangan Suami Istri yang telah menikah di KUA Sukarame pada Tanggal
30 Juli 2020. Surat keterangan ini menerangkan bahwa surat nikah orang tersebut diatas masih
dalam proses.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan agar di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Padasuka, 04 Agustus 2020

A.n Kepala Desa Padasuka
U.b
Sekdes
Kasi Pemeritahan

TUTEP SAEPUL ULUM

R
NIPD : 199601112 06262004 0006