SURAT PERNYATAAN.

d…

SURAT PERNYATAAN
BEASISWA PENDIDIKAN 2022 KABUPATEN SIDOARJO

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pendaftar

Beasiswa Pendidikan 2022 Kabupaten Sidoarjo:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
No KTP/NIK :
NIM :
Perguruan Tinggi :
Program Studi / Jurusan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Setia kepada Negara Republik Indonesia dan
UUD 1945;
2. Tidak pernah/sedang mendukung atau terlibat
dalam gerakan / organisasi / ideologi yang
bertentangan dan/atau berpotensi mengganggu
tegaknya ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar
45, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
3. Tidak sedang manjalani hukuman atau
menjalani sanksi disiplin;
4. Tercatat sebagai mahasiswa dan mengikuti
perkuliahan aktif;
5. Tidak sedang menerima beasiswa dari
lembaga/donatur manapun;
6. Sanggup meningkatkan prestasi dan memberikan
kontribusi positif bagi pembangunan Kabupaten
Sidoarjo
7. Menyampaikan dokumen dan data pendaftaran
 yang akurat dan sesuai aslinya;
8. Bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku
apabila melakukan pemalsuan dokumen dan data
pendaftaran.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
______,
______________
Y
ang Membuat Pernyataan

Meterai
10.000

(_____Na
ma
Pendaftar___
___)