SURAT PERNYATAAN

‫اﻟﺮﺣﻤﻦ اﻟﺮﺣﻴﻢ‬ ‫ﺑﺴﻢ ا‬

 
Dengan penuh kesadaran, saya yang bertandatangan di bawah ini :
 
Nama Lengkap/ Nim : SAMSURI ABDUR RAHMAN (190305106)
Fakultas/ Jurusan : Ushuluddin dan Filsafat - Sosiologi Agama
Tahun Masuk UIN : 2019
Tempat/ Tgl Lahir : KRUENG CEH, 2001-06-21
Jenis Kelamin : Laki-laki
Asal Sekolah
  1. SMA/MA, atau : SMK N 2 MEULABOH
  2. Ma’had/Boarding School :
Alamat : DESA LHOK RAMEUAN KECAMATAN SUKA MAKMUE
No. Hp : 85222771661
Nama Orang Tua/ Wali : SYATARI
No. Hp Ortu/Wali : 085296511562
Riwayat Penyakit/Kronis : Tidak ada
Transportasi yang digunakan : sepmor
 
 
 
Menyatakan sepenuhnya kepada bapak Rektor UIN Ar-Raniry Banda Aceh dalam hal ini
diwakili oleh Kepala UPT. Ma’had Al-Jami’ah dan Asrama UIN Ar-Raniry sebagai berikut :
 
   1. Patuh dan taat sepenuhnya kepada kebijakan Rektor UIN Ar-Raniry dan KepalaUPT.
Ma’had Al-Jami’ah dan Asrama UIN Ar-Raniry, serta melaksanakan dengan sebaik-
baiknya segala bimbingan dan arahan yang diberlakukan dalam asrama.

   2. Mentaati segala peraturan dan kebijakan yang telah ditetapkan di Asrama.

   3. Sanggup mengikuti dan menjalani segala program yang telah ditetapkan oleh pihak
UPT. Ma’had Al-Jami’ah dan Asrama UIN Ar-Raniry.

   4. Mengutamakan penyelesaian segala masalah secara kekeluargaan dan tidak dibawa

ke ranah hukum selama menjalani program yang telah ditetapkan oleh pihak UPT.
Ma’had Al-Jami’ah dan Asrama UIN Ar-Raniry.

   5. Apabila dikemudian hari saya tidak dapat memenuhi pernyataan di atas, maka saya
bersedia menerima konsekwensi dan sanksi yang diberikan oleh pihak UPT. Ma’had Al-
Jami’ah Dan Asrama UIN Ar-Raniry.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
 

Darussalam, Minggu, 7 Maret 2021

Saya yang menyatakan
 

SAMSURI ABDUR RAHMAN