SURAT PERNYATAAN

KESEPAKATAN CERAI

Surat Pernyataan Kesepakatan Cerai ini dbuat dan ditanda tangani di Kota Samarinda, pada hari ini
…………, tanggal ……… bulan …………. Tahun, antara:

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, terlebih
dahulu menerangkan sebagai berikut:

a) Bahwa PARA PIHAK dengan ini menyatakan sepakat berpisah atau bercerai. Hal ini
mengingat telah terjadi perselisihan di dalam rumah tangga kami, secara terus menerus dan
tidak dapat dipertahankan lagi;

b) Bahwa PIHAK PERTAMA tidak akan menghadiri segala agenda sidang perceraian di
Pengadilan Negeri Kota Samarinda;

c) Bahwa Surat Pernyataan Kesepakatan Cerai dibuat oleh PARA PIHAK dengan sadar dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK saling bersepakat dan bersetuju dengan
mengikatkan diri di dalam Surat Pernyataan Kesepakatan Cerai, dengan syarat dan ketentuan
sebagaimana diatur sebagai berikut:

Pasal 1
Hak Asuh Anak

1. Bahwa ………………, yang lahir pada Tanggal ……… Bulan ………. Tahun ………., di
…………, Akta Kelahiran Nomor ………….., berada di bawah pengasuhan PIHAK KEDUA;

2. Bahwa ………………, yang lahir pada Tanggal ……… Bulan ………. Tahun ………., di
…………, Akta Kelahiran Nomor ………….., berada di bawah pengasuhan PIHAK KEDUA;

3. Bahwa ………………, yang lahir pada Tanggal ……… Bulan ………. Tahun ………., di
…………, Akta Kelahiran Nomor ………….., berada di bawah pengasuhan PIHAK KEDUA;

4. Bahwa PARA PIHAK sepakat secara bersama-sama mendidik, melindungi anak, mencurahkan
kasih sayang, menumbuh kembangkan anak sesuai dengan kemampuan, bakat, dan minatnya,

1|Page
 sesuai Pasal 26 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2002 tentang
Perlindungan Anak;

5. Bahwa Pihak Pertama akan memberikan biaya hidup dan biaya pendidikan bagi ………………,
…………………., dan ……………. yang akan diberikan setiap bulannya dan akan ditransfer ke
rekening yang tercantum sebagai berikut:
Nama : …………….
Bank : …………….
Rek. Nomer : …………….

6. Bahwa Pihak Pertama akan memberikan biaya hidup dan biaya pendidikan sebagaimana
tercantum pada poin 5 sejumlah Rp. 9.100.000,- (sembilan juta seratus ribu rupiah) per bulan
dengan perinciannya sebagai berikut:

No Item biaya Besaran/bulan

a Biaya makan Arun di Jogya Rp.50.000 x 30 hari Rp. 1.500.000
b Biaya kuliah Arun di UGM Rp. 6.500.000 : 6 bulan Rp. 1.100.000
c Biaya transportasi, pakaian, rekreasi, dll Arun/ bulan Rp. 300.000
d Biaya makan Nelda dan Alma Rp. 75.000 x 30 hari Rp. 2.250.000
e Biaya pendidikan Nelda & Alma (les) Rp. 175.000 x 25 hari Rp. 3.750.000
f Biaya transportasi, pakaian, rekreasi, dll Nelda & Alma Rp. 200.000
Total per bulan Rp. 9.100.000

Pasal 2
Harta Bersama

1. PARA PIHAK sepakat bahwa harta yang diperoleh selama pernikahan diatur sebagai berikut:

a. Harta Tidak Bergerak, yakni:

(i) Tanah beserta rumah diatasnya dengan luas tanah 289m2, sesuai dengan Sertifikat
Hak Milik No………… tanggal…………… yang terletak di jalan
……………………
(ii) Tanah seluas 300m2, sesuai dengan Sertifikat Hak Milik atas nama …………..
No…………………… tanggal …………….. yang terletak di jalan
………………………….
(iii) Tanah seluas 300m2, sesuai dengan Sertifikat Hak Milik atas nama ……………. No
……………………. Tanggal ………………. yang terletak di jalan
……………………..
(iv) Tanah seluas 1.000m2, sesuai dengan Sertifikat Hak Milik atas nama …………….
No ……………………… tanggal ………………………. Yang terletak di jalan
…………….
b. Harta Bergerak, yakni:
(i) Mobil merk ………. KT………. Warna…………….. , Motor merk Honda Blade
KT……….. warna ……………. Dan tabungan di rekening Pihak Pertama menjadi
milik Pihak Pertama;
(ii) Motor merk Honda SupraX KT………….. warna ………………., emas seberat
…………… dan tabungan di rekening Pihak Kedua menjadi milik Pihak Kedua.

2. Bahwa PARA PIHAK sepakat terkait Dokumen asli atau alas hak atas Harta Tidak Bergerak
disimpan oleh Pihak Kedua kecuali Harta Bergerak yang dipegang masing-masing menjadi milik
PARA PIHAK sesuai ketentuan poin 1 huruf (b);

3. Bahwa PARA PIHAK sepakat apabila suatu saat nanti Harta Tidak Bergerak akan dialihkan atau
diperjual belikan maka akan dimusyawarahkan terlebih dahulu antara PARA PIHAK dengan

2|Page
 anak-anaknya dengan berpedoman untuk kepentingan anak-anak tidak untuk hal yang lain dari
pada kepentingan anak.

Pasal 3
Dan Lain-Lain

1. Apabila dikemudian hari timbul kesepakatan baru serta ada hal-hal yang belum disepakati
bersama, maka dapat dibuatkan kesepakatan baru yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
surat pernyataan kesepakatan cerai ini;

2. Bahwa PARA PIHAK berjanji untuk tunduk pada surat pernyataan kesepakatan cerai ini dan
tidak akan mengingkarinya, apabila pada suatu saat salah satu pihak mengingkarinya maka pihak
yang melakukan kesalahan siap dan bersedia untuk di proses sesuai dengan hukum yang berlaku
di Indonesia.

Demikian surat pernyataan kesepakatan cerai ini dibuat dua rangkap, dibubuhi materai yang cukup
dan sama-sama mempunyai kekuatan hukum yang sama, yang selanjutnya kedua belah pihak tunduk
pada peraturan ini, dan hukum yang berlaku di Republik Indonesia.

Mengetahui,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(…………………) (…………………)

SAKSI-SAKSI

1.

2.

3|Page