FRM/PKMCP/PKM/109/00

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA

JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN
CEMPAKA PUTIH
Jl. Pramuka Sari I Jakarta Pusat Telp. (021) 4219548
Fax (021) 42801341. Email : puskesmascputih@yahoo.co.id
JAKARTA Kode Pos : 10570

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN

KECELAKAAN DAN PAJANAN

I. IDENTITAS
NAMA :
UNIT KERJA :

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan waktu insiden
- Tanggal .............................................
- Jam ...................................................
2. Insiden :
o Luka tusukan jarum suntik
o Luka iris
o Percikan pada mukosa hidung, mulut atau kulit
o Percikan pada mata
3. Kronologis Insiden
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
4. Tindakan yang dilakukan setelah kejadian
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Penerima Laporan Pembuat Laporan

Paraf Paraf
Tanggal lapor Tanggal lapor
 FRM/PKMCP/PKM/109/00
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA
JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN
CEMPAKA PUTIH
Jl. Pramuka Sari I Jakarta Pusat Telp. (021) 4219548
Fax (021) 42801341. Email : puskesmascputih@yahoo.co.id
JAKARTA Kode Pos : 10570
 FRM/PKMCP/PKM/109/00
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA
JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN
CEMPAKA PUTIH
Jl. Pramuka Sari I Jakarta Pusat Telp. (021) 4219548
Fax (021) 42801341. Email : puskesmascputih@yahoo.co.id
JAKARTA Kode Pos : 10570

ALUR Lapor ke kepala ruang /supervisi

TINDAKAN PERTAMA PADA PAJANAN :
TERTUSUK Bahan Kimia Atau Cairan Tubuh
JARUM 1. MATA → Segera bilas dengan air mengalir selama 15 menit
2. KULIT → Segera bilas dengan air mengalir 1 menit
3. MULUT → Segera kumur-kumur selama 1menit
4. Segera ke IGD untuk penanganan selanjutnya
Tindakan Pasca Tertusuk Jarum Bekas
1. Tekan satu kali diatas daerah tusukan sampai darah keluar
2. Cuci dengan air mengalir menggunakan sabun atau cairan antiseptic
3. Segera ke IGD untuk penanganan selanjutnya

Pemeriksaan lab : untuk skrining HIV : Rapid test → 0 hari, 3 bulan, 6 bulan
Pemeriksaan lab : untuk skrining hepatitis : HBsAg (kuantitatif) → 0 hari, 6
bulan

Vaksinasi dan STATUS INFEKSI SUMBER PAJANAN

respon antibody
dari petugas HBsAG + HBsAG Tidak tahu/sarana
kesehatan positif negatif pemeriksaan (-)

Belum di vaksinasi 1 dosis HBlg + Seri Seri vaksinasi

seri vaksinasi vaksinasi hepatitis B sumber
hepatitis B hepatitis B pajanan yang
berisiko tinggi
→obati seperti
pada HBsAG positif

Pernah di
vaksinasi

Diketahui sebagai Tidak perlu Tidak perlu Tidak perlu PPP

responder(anti PPP PPP
HBsAG positif)

Diketahui sebagai 1 dosis HBlg + Tidak perlu Sumber pajanan

non responder ulangan PPP berisiko
(anti HBsAG serivaksinasi tinggi→obat seperti
Negatif hepatitis B pada HBsAg positif
atau 2 dosis
HBlg
 FRM/PKMCP/PKM/109/00
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA
JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN
CEMPAKA PUTIH
Jl. Pramuka Sari I Jakarta Pusat Telp. (021) 4219548
Fax (021) 42801341. Email : puskesmascputih@yahoo.co.id
JAKARTA Kode Pos : 10570