SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED REFUSAL)
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medis berupa :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Terhadap diri Saya / Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu / Hubungan lain* …………………………………………………

Nama Pasien : Bin / Binti …………………………………………….

Nomor Rekam Medik :

Ruangan Perawatan :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan oleh
Dokter/Paramedis Hasna Medika Indramayu kepada saya, termasuk perihal akibat / risiko dan
komplikasi yang mungkin timbul dari penolakan tindakan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta dapat saya
pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.

Indramayu, …… …………………….. 2021

Yang Menyatakan Yang Memberikan Penjelasan

(………………………………….) (……………………..………………….)

Saksi 1 Saksi 2

(………………………………….) (………………………………….)