PPS Verifikasi 2

DAFTAR ISI
Daftar Isi…………………………………………………………………………………………………………………………. 1
1. PPS Pokja PMKP (Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien) ………………………………… 2
2. PPS Pokja HPK (Hak Pasien Dan Keluarga)…………………………………………………………………. 8
3. PPS Pokja SKP (Sasaran Keselamatan Pasien)…………………………………………………………….. 15
4. PPS Pokja PPK (Pendidikan Pasien Dan Keluarga)……………………………………………………… 18
5. PPS Pokja APK (Akses Ke Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan)……………………………… 22
6. PPS Pokja MDGs (Millenium Development Goal's)……………………………………………………. 30
7. PPS Pokja AP (Asesmen Pasien)…………………………………………………………………………………. 34
8. PPS Pokja PP (Pelayanan Pasien)………………………………………………………………………………. 44
9. PPS Pokja MKI (Manajemen Komunikasi Dan Informasi)…………………………………………… 48
10.PPS Pokja KPS (Kualifikasi Dan Pendidikan Staf)……………………………………………………… 57
11.PPS Pokja MPO (Manajemen Dan Penggunaan Obat)…………………………………………………. 69
12.PPS Pokja PAB (Pelayanan Anestesi Dan Bedah)………………………………………………………. 75
13.PPS Pokja TKP (Tata Kelola, Kepemimpinan Dan Pengarahan)………………………………… 84
14. PPS Pokja PPI (Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi)…………………………………………… 92
15.PPS Pokja MFK (Manajemen Fasilitas Dan Keselamatan)…………………………………………. 101
1 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PMKP
No. STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN JAWAB
1 PMKP. 1.( Mereka yang melakukan laporan tahunan dilakukan pelaporan adanya pelaporan ke Desember Team PMKP Sudah dilaksanakn
bulan desember
bertanggung jawab memimpin dan ke pengelola rumah sakit kepada pengelola rumah pengelola rumah sakit 2017 2017
menjalankan rumah sakit sakit
berpartisipasi dalam perencanaan
dan evaluasi keberhasilan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
2 PMKP. 1.3.( Pimpinan memberikan mulai dirintis penggunaan kolaborasi dengan bagian adanya system yang Apr-18 Team PMKP Sudah dilaksanakan
bulan april 2018
bantuan teknologi dan dukungan software untuk menunjang IT agar data bisa menunjang dalam
lainnya untuk mendukung program pengumpulan data mutu dimasukkan dalam pengumpulan data
peningkatan mutu dan rumah sakit system
keselamatan pasien.
3 ( Pimpinan memberikan bantuan mulai dirintis penggunaan kolaborasi dengan bagian adanya system yang Apr-18 Team PMKP Sudah dilaksanakan
bulan april 2018
teknologi dan dukungan lainnya software untuk menunjang IT agar data bisa menunjang dalam
untuk mendukung program pengumpulan data mutu dimasukkan dalam pengumpulan data
peningkatan mutu dan rumah sakit system
keselamatan pasien.)

4 PMKP. 1.4.( Peningkatan mutu dan dilakukan rapat secara kolaborasi dengan komite adanya undangan, Apr-18 Team PMKP Sudah dilakukan
bulan April
keselamatan pasien diinformasikan berkala lain yang ada di rs. daftar hadir dan
ke staf.) notulensi
5 PMKP. 1.5.( Staf diberi pelatihan diadakan pelatihan staff kolaborasi dengan bagian adanya undangan, maret Team PMKP Sudah dilakukan
bulan februari
untuk ikut serta dalam program). sesuai peranan merekan diklat untuk kegiatan daftar hadir dan materi 2018
dalam program pelatihan pelatihan
6 ( Staf diberi pelatihan untuk ikut diadakan pelatihan staff kolaborasi dengan bagian adanya undangan, maret Team PMKP Sudah dilakukan
bulan februari
serta dalam program.) sesuai peranan merekan diklat untuk kegiatan daftar hadir dan materi 2018
dalam program pelatihan pelatihan
7 ( Staf diberi pelatihan untuk ikut diadakan pelatihan staff kolaborasi dengan bagian adanya quisioner yang maret Team PMKP Sudah dilakukan bulan
februari
serta dalam program.) sesuai peranan merekan diklat untuk kegiatan diisi oleh peserta 2018
dalam program pelatihan
8 PMKP. 3.( Pimpinan rumah sakit melakukan laporan tahunan dilakukan pelaporan adanya pelaporan ke desember Team PMKP Sudah dilakukan
menetapkan indikator kunci untuk ke pengelola rumah sakit kepada pengelola rumah pengelola rumah sakit 2017 bulan desember
monitor struktur, proses dan hasil sakit
(outcome) dari rencana
peningkatan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien).
9 PMKP. 3.1.( Pimpinan rumah sakit menambahkan 2 indikator pemilihan indikator area Dibuatkan area klinis Apr-18 Team PMKP Sudah ditambahkan
pada bulan april
menetapkan indikator kunci untuk area klinis klinis berdasarkan data sesuai dengan standar
menilai setiap dari struktur, proses yang ada dirs area klinis dibuat
dan hasil setiap upaya klinik.
10 ( Pimpinan rumah sakit melakukan evaluasi evaluasi dilakukan setiap adanya data dari hasil Apr-18 Team PMKP Dilakukan setiap
bulan
menetapkan indikator kunci untuk terhadap efektifitas bulan sekali evaluasi
menilai setiap dari struktur, proses peningkatan mutu
dan hasil setiap upaya klinik.) pelayanan
11 PMKP. 3.2.( Pimpinan rumah sakit menambahkan indikator pemilihan indikator area Dibuatkan Apr-18 Team PMKP Sudah ditambahkan
pada bulan april
menetapkan indikator kunci untuk area manajemen manajemen berdasarkan areamanajemen sesuai
menilai setiap dari struktur, proses data yang ada dirs dengan standar area
dan outcome manajemen). manajemen dibuat
12 ( Pimpinan rumah sakit melakukan evaluasi evaluasi dilakukan setiap adanya data dari hasil Apr-18 Team PMKP Dilakukan setiap
bulan
menilai setiap dari struktur, proses peningkatan mutu
dan outcome manajemen.) pelayanan
13 PMKP. 3.3.( Pimpinan rumah sakit melakukan evaluasi evaluasi dilakukan setiap adanya data dari hasil Apr-18 Team PMKP Dilakukan setiap
bulan

menilai setiap dari sasaran peningkatan mutu
keselamatan pasien internasional.) pelayanan
14 PMKP. 4.2.( Analisis dari proses melakukan evaluasi evaluasi dilakukan setiap adanya data dari hasil Apr-18 Team PMKP Dilakukan setiap
bulan
dilakukan dengan membandingkan terhadap efektifitas bulan sekali evaluasi
secara internal, membandingkan peningkatan mutu
dengan rumah sakit lain, pelayanan
membandingkan dengan standar
dan membandingkan dengan
praktek yang ada.)
15 ( Analisis dari proses dilakukan dilakukan perbandingan melakukan share data perbandingan data desember Team PMKP Dilakukan bulan
desemberc 2017
dengan membandingkan secara hasil analisa data dengan rs. dengan rs. lain sebgai antara rs. dengan rs. lain 2017
internal, membandingkan dengan lain perbandingan
rumah sakit lain, membandingkan
dengan standar dan
membandingkan dengan praktek
yang ada.)
16 PMKP. 5.( Rumah sakit dilakukan validasi data valisadi data dilakukan adanya laporan Apr-18 Team PMKP Belum dilakukan
terkait belum adanya
menggunakan proses internal sebulan sekali dengan org yang berbeda perbandingan dari
validator data
untuk melakukan validasi data.) validasi data

17 ( Rumah sakit menggunakan proses dilakukan validasi data valisadi data dilakukan adanya laporan Apr-18 Team PMKP Belum dilakukan
internal untuk melakukan validasi sebulan sekali dengan org yang berbeda perbandingan dari
validator data
data.) validasi data
18 PMKP. 5.1.( Pimpinan rumah sakit dilakukan validasi data valisadi data dilakukan adanya laporan Apr-18 Team PMKP Belum dilakukan
menjamin bahwa data yang sebulan sekali dengan org yang berbeda perbandingan dari validator data
dipublikasikan atau ditempatkan di validasi data
web site dapat dipercaya.)
19 ( Pimpinan rumah sakit menjamin dilakukan validasi data valisadi data dilakukan adanya laporan Apr-18 Team PMKP Belum dilakukan
bahwa data yang dipublikasikan sebulan sekali dengan org yang berbeda perbandingan dari terkait belum adanya
atau ditempatkan di web site dapat validasi data
dipercaya.) validator data

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)POKJA (HPK) HAK PASIEN DAN KELUARGA
No. STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN JAWAB
1 HPK. 1.(Rumah sakit bertanggung jawab Staf memahami kebijakan dan Sosialisasi kepada seluruh Semua karyawan Januari 2018 Semua Kepala Semua Karyawan
untuk memberikan proses yang prosedur yang berkaitan dengan kepala ruangan untuk 18 poin Rumahsakit ruangan Medis mengetahui 18 poin
mendukung hak pasien dan keluarganya hak pasien dan dapat menjelaskan Hak Pasien Dan Keluarga MEDIROSSA 2 ataupun Non Hak Pasien Dan
selama dalam pelayanan.) tanggung jawab mereka dalam CIBARUSAH dapat Medis Keluarga
melindungi hak pasien. mengetahui 18 Hak
EP : Staf memahami kejibakan dan Pasien Dan Keluarga
prosedur yang berkaitan dengan hak
pasien dan dapat menjelaskan
tanggungjawab mereka dalam melindungi
hak pasien.
2 HPK. 1.1.1(Rumah sakit mempunyai proses Rumah sakit merespon permintaan Menyediaka rohaniawan dari Terpenuhinya Januari 2018 Rohaniawan Penjadwalan untuk
untuk berespon terhadap permintaan untuk keperluan dukungan agama beberapa pemuka agama. Permintaan pasien dari setiap kunjungan
pasien dan keluarganya untuk pelayanan dan spiritual pasien. 1.Islam atau keluarga dalam pemuka agama rohaniawan masih
2.Keristen mendapatkan belum stabi
rohaniwan atau sejenisnya berkenaan
3.Budha spiritual menurut
dengan agama dan kepercayaan pasien.) agamanya masing-
masing.
EP : Rumah sakit merespon permintaan
untuk keperluan dukungan agama dan
spiritual pasien.

3 HPK. 1.3.(Rumah sakit mengambil langkah Rumah sakit telah menentukan 1.Memberikan sosialisasi Tidak adanya Februari Kepala Peningkatan
untuk melindungi barang milik pasien dari tingkat tanggung jawabnya kepada security untuk masalah laporan kehilangan 2018 keamanan keamanan dan
pencurian atau kehilangan.) terhadap milik pasien keamanan harta benda milik dari pasien atau Security dan kepercayaan pasien
pasien Berupa SPO. keluarga pasien anggotanya. dan keluarga
EP : Rumah sakit menentukan tingkat 2.Patrolinya security /2 jam terhadap keamanan
yang ditandai dengan rumah sakit
tanggungjawabnya terhadap milik pasien.
tandatangan di tempat_tempat
tertentu.
4 HPK. 1.4.(Pasien dilindungi dari kekerasan Bayi, anak-anak, manula dan Peningkatan keamanan yang Tidak terjadinya Januari 2018 Kepala Security Kepala Security
fisik.) lainnya yang kurangi / tidak bertahap di ruangan tertentu kekerasan fisik di mengumpulkan data
mampu melindungi dirinya sendiri seperti ruang perinatologi. Rumah sakit kejadian kekerasan.
EP : Bayi, anak-anak, manula dan lainnya menjadi perhatian dalam proses Adanya CCTV dan di siapkan
yang kurang / tidak mampu melindungi ini. Security di depan pintu
kamarnya.
dirinya sendiri menjadi perhatian dalam
proses ini.
5 (Pasien dilindungi dari kekerasan fisik) lndividu yang tidak memiliki Buat kebijakan dari direktur Semua pasien yang Desember Kepala ruangan Melaporkan kejadian
identitas diperiksa untuk pasien yang tidak datang ke RS 2017 IGD, Rawat pasien tanpa
EP : Individu yang tidak memiliki identitas memiliki identitas Medirossa 2 Jalan, identitas kepada
diperiksa. Cibarusah akan Pendaftaran, atasan langsung.
mendapatkan Kasir.
pelayanna yang
maksimal
6 HPK. 1.6.(lnformasi tentang pasien adalah Rumah sakit menghormati Tidak terteranya identitas Identitas dan Desember Semua kepala Terjaganya
rahasia) kerahasiaan informasi kesehatan pasien di semua unit ruangan kerahasiaan dijamin 2018 ruangngan yang kerahasiaan pasien
pasien. dan penyimpanan berkas yang kerahasiaan nya berhubungan
EP : Rumah sakit menghormati kerahasiaan tertutup rapi. dengan pasien.
informasi kesehatan pasien.
7 HPK. 2.(Rumah sakit mendukung hak Staf diberikan pelatihan dalam Pelatihan kepada setiap unit Terlibatnya langsung Desember Kepala ruangan Peran aktif keluarga
pasien dan keluarga berpartisipasi dalam pelaksanaan kebijakan dan pelayanan dan pembuatan SPO keluarga pasien 2018 IGD, Rawat dalam proses asuhan
prosedur serta peran mereka terlibatnya keluarga dalam dengan peroses Jalan,

proses pelayanan.) dalam mendukung partisipasi peroses asuhan keperawatan asuhan keperawatan Pendaftaran,
pasien dan keluarganya dalam pasien Kasir.
EP : Staf diberikan pelatihan dalam proses asuhan.
pelaksanaan kebijakan dan prosedur serta
peran mereka dalam mendukung
partisipasi pasien dan keluarganya dalam
proses asuhan.
8 HPK. 2.1.(Rumah sakit memberitahu pasien Pasien dan keluarganya Penjelasan langsung dari dr Pasien atau keluarga Desember dr DPJP dan unit Sudah berjalan
dan keluarga, dengan cara dan bahasa yang memahami bagaimana dan kapan DPJP atau dr jaga yang tertulis dapat memahami 2018 terkait
dapat dimengerti tentang proses mereka akan dijelaskan tentang di catatan terintegrasi, dengan jelas proses
kondisi medis dan diagnosis pasti, terhadap keluarga atau pasien jalan nya penyakit
bagaimana mereka akan diberitahu
bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2 tersebut. pasien yang sedang
tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, dan PPK.2 EP 6). dalam pengobatan
bagaimana mereka akan dijelaskan tentang
rencana pelayanan dan pengobatan dan
bagaimana mereka dapat berpartisipasi
dalam keputusan pelayanan, bila mereka
memintanya.)
EP : Pasien dan keluarganya memahami

bagiamana dan kapan mereka akan
dijelaskan tentang kondisi medis dan
diagnosis pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1,
EP 2 dan PPK.2 EP 6).
9 (Rumah sakit memberitahu pasien dan Pasien dan keluarganya Memberikan penjelasan yang Meningkatnya Februari Unit terkait Sudah berjalan
keluarga, dengan cara dan bahasa yang memahami hak mereka untuk jelas kepada setiap keluarga pemahaman pasien 2018
dapat dimengerti tentang proses berpartisipasi dalam keputusan pasien ataupun pasien tersebut saat berinteraksi
pelayanannya, bila mereka terkait dengan Hak dan dengan pihak rumah
bagaimana mereka akan diberitahu
menghendakinya (Lihat juga HPK.2, kewajiban pasien berikut sakit medis maupun

tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; aturan rumahsakit yang ada. non medis
bagaimana mereka akan dijelaskan tentang APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
rencana pelayanan dan pengobatan dan
bagaimana mereka dapat berpartisipasi
dalam keputusan pelayanan, bila mereka
memintanya.)
EP : Pasien dan keluarganya memahami

hak mereka untuk berpartisipasi dalam
keputusan pelayanannya, bila mereka
menghendakinya (lihat juga HPK.2, EP 1;
AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3 dan
PPK.2, EP 7).
10 HPK. 2.4.(Rumah sakit mendukung hak Rumah sakit menghormati dan Adanya form penghitungan Penanganan nyeri Maret 2018 Unit terkait Sudah berjalan
pasien terhadap asesmen yang sesuai mendukung hak pasien dengan sekala nyeri di asesmen gawat pada pasien dapat
manajemen nyeri yang tepat. cara asesmen manajemen nyeri darurat dan di lanjutkan di menurun dalam
yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP ruangan menggunakan jangka waktu 1x 24
EP : Rumah sakit menghormati dan 1). asesmen keperawatan rawat jam.
inap.
mendukung hak pasien dengan cara
assessment manajemen nyeri yang sesuai
(lihat juga PP.7.1, EP 1).
11 HPK. 3.(Rumah sakit memberikan Keluhan, konflik dan perbedaan Pihak humas mulai melakukan Jumlah komplain Februari Unit terkait Sudah berjalan
penjelasan kepada pasien dan keuarganya pendapat diselidiki rumah sakit. perhitungan dan analisa pasien berkurang 2018
mengenai proses menerima dan bertindak keluhan dan komplain dari
keluarga pasien
terhadap keluhan, konflik dan perbedaan
pendapat tentang pelayanan pasien dan
hak pasien untuk berpartisipasi dalam

proses ini.)
EP : Keluhan, konflik dan perbedaan
pendapat diselidiki rumah sakit.
12 HPK. 4.(Staf rumah sakit dididik tentang Staff memahami peran mereka Sosialisasi 18 point tentang Hak Semua karyawan Februari Unit terkait Sudah berjalan
peran mereka dalam mengidentifikasi nilai- dalam melindungi hak pasien dan Pasien dan Keluarga Rumahsakit 2018
nilai dan kepercayaan pasien dan keluarga. MEDIROSSA 2
CIBARUSAH dapat
melindungi hak pasien.)
mengetahui 18 Hak
EP : Staff memahami peran mereka dalam Pasien Dan Keluarga
melindungu hak pasien dan keluarga.
13 HPK. 5.(Setiap pasien dijelaskan mengenai Informasi secara tertulis tentang Pemberian leaflet 18 point Hak Pasien dapat Januari 2018 Unit terkait Sudah berjalan
hak mereka dengan cara dan bahasa yang hak dan tanggung jawab pasien Pasien dan Keluarga di mengetahui hak-hak
dapat mereka pahami.) diberikan kepada setiap pasien . pendaftaran berikut peraturan dan kewajiban
yang harus diikuti pasien selama dalam
EP : Informasi secara tertulis tentang hak selama ada dirumahsakit perawatan
dan tanggungjawab pasien di berikan pada
setiap pasien.
14 HPK. 6.(Pernyataan persetujuan (lnformed Staf yang ditunjuk dilatih untuk Diadakannya pelatihan untuk Penanggung jawab Februari Unit terkait Sudah berjalan
Consent) dari pasien didapat melalui suatu melaksanakan kebijakan dan penanggung jawab shift dan dapat menerapkan 2020
proses yang ditetapkan rumah sakit dan prosedur tersebut. koordinator setiap uniy tang kepada setiap
berhubungan dengan pasien personil
dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam
bahasa yang dipahami pasien.
EP : Staf yang ditunjuk dilatih untuk

melaksanakan kebijakan dan prosedur
tersebut.
15 HPK. 6.3.( Persetujuan umum untuk Rumah sakit telah menetapkan Sudah dilakukan pembaharuan Sudah dilakukan Februari Unit terkait Sudah berjalan
pengobatan, bila didapat pada waktu bagaimana persetujuan umum, pembaharuan 2018
bila dipakai, didokumentasikan di persetujuan umum

pasien masuk sebagai pasien rawat inap dalam rekam medis pasien dan legal aspek
atau didaftar pertama kali sebagai pasien sesuai peraturan dari
rawat jalan, harus jelas dalam cakupan dan petugas dan dari
pasien maupun
batas- batasnya.)
keluarga.
EP : Rumah sakit telah menetapkan
bagaimana persetujuan umum, bila dipakai
di dokumentasikan di dalam rekam medis
pasien.
16 HPK. 6.4.( Informed consent diperoleh Persetujuan didokumentasikan di Sosialisasi ulang untuk form Diharapkan semua Februari Unit terkait Sudah berjalan
sebelum operasi, anestesi, penggunaan rekam medis pasien disertai tanda baru persetujuan. personil dapat 2018
darah atau produk darah dan tindakan tangan atau catatan dari melengkapi
persetujuan lisan (lihat juga HPK.8, persetujuan dengan
serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.)
EP 2). identitas dengan
tanggal dan jam
EP : Persetujuan di dokumentasikan di
pemberian.
rekam medis pasien disertai tandatangan
atau catatan dari persutujuan lisan (lihat
juga HPK.8, EP 2).
17 HPK. 6.4.1( Rumah sakit membuat daftar Rumah sakit telah menyusun Sosialisasi daftar tindakan- Semua unit terkait Maret 2018 Unit terkait
semua kategori dan jenis pengobatan dan daftar tindakan dan pengobatan tindakan yang beresiko tinggi memahami untuk
prosedur yang memerlukan informed yang memerlukan persetujuan memerlukan informed consent tindakan yang
terpisah beresiko tinggi dan
consent yang khusus.)
diperlukannya
persetujuan
EP : Rumah sakit telah menyusun daftar
informed consent.
tindakan pengobatan yang memerlukan
persetujuan terpisah.
18 (Rumah sakit membuat daftar semua Daftar tersebut dikembangkan atas Membuat daftar tindakan yang Sudah di sahkan Maret 2018 Unit terkait

kategori dan jenis pengobatan dan kerjasama dokter dan profesional beresiko tinggi yang dilakukan daftar-daftar
prosedur yang memerlukan informed lain yang memberikan pengobatan oleh komite medik dan tindakan yang
consent yang khusus.) dan melakukan tindakan. managemen . beresiko tinggi
EP : Daftar tersebut dikembangkan atas

kerjasama dokter dan professional lain
yang memberikan pengobatan dan
melakukan tindakan.

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGISPOKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
1 SKP.II.( Rumah sakit mengembangkan Pengadaan STEMPEL SBAR- Sosialisasi SPO penulisan Kepatuhan petugas Maret 2018 Kepala Ruangan Untuk mengetahui
pendekatan untuk meningkatkan TULBAKON Komunikasi Efektif dengan menggunakan Instalasi Terkait kepatuhan petugas
efektivitas komunikasi antar para pemberi lengkap dan rinci stempel SBAR- dalam penggunaan
Tulbakon dengan stempel SBAR-
layanan.) menggunakan Stempel SBAR-
lengkap dan rinci TulBaKon
Tulbakon mencapai 100%
EP : Perintah lisan dan yang melalui
telepon ataupun hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
(lihat juga MKI.19.2, EP 1)
2 SKP.VI.( Rumah sakit mengembangkan Membuat formulir asesmen risiko Sosialisasi SPO asesmen risiko Kepatuhan petugas Maret 2018 Kepala Ruangan Kepala ruangan
suatu pendekatan untuk mengurangi risiko melakukan asesmen mengumpulkan data

pasien dari cedera karena jatuh.)/ jatuh jatuh awal risiko jatuh Instalasi Terkait monitoring ke
mencapai 100% Komite KPRS
EP : Rumah sakit menerapkan proses
asesmen awal risiko pasien jatuh dan
melakukan asesmen ulang terhadap
pasien bila diindikasikan terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6)
3 ( Rumah sakit mengembangkan suatu Pengadaan gelang risiko kuning Sosialisasi SPO Kepatuhan petugas April 2018 Kepala Ruangan Kepala ruangan
pendekatan untuk mengurangi risiko dan stiker risiko jatuh penatalaksanaan pasien risiko melakukan Instalasi Terkait mengumpulkan data
pasien dari cedera karena jatuh.) jatuh tinggi penatalaksanaan monitoring ke
EP : Langkah-langkah diterapkan untuk pada pasien risiko Komite KPRS
mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang jatuh tinggi
pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat mencapai 100%
juga AP.1.6, EP 5)
4 ( Rumah sakit mengembangkan suatu Pengadaan formulir asesmen Sosialisasi formulir asesmen Jumlah pasien jatuh Maret 2018 Kepala Ruangan Insiden pasien jatuh
pendekatan untuk mengurangi risiko harian risiko jatuh untuk harian risiko jatuh 0% dan formulir Instalasi Terkait dilaporkan ke Komite
pasien dari cedera karena jatuh.) / memonitor perubahan skala jatuh asesmen harian KPRS
terhadap pasien risiko jatuh terlampir
EP : Langkah-langkah dimonitor dalam rekam medik
hasilnya, baik tentang keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh dan
maupun dampak yang berkaitan secara
tidak disengaja

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PPK
1 PPK.2.1.( Dilakukan asesmen kemampuan Buat program kerja pada PPK. Perbanyak media informasi dan Bukti sosialisasi januari s/d nov Direktur ,Kabid Sudah
dan kemauan belajar pasien dan keluarga.)/ edukasi program penyuluhan 2018 SDM, Kabid dilaksanakan ;15 jan
Diklat, Kabid 2018,12 feb 2108,12
Temuan asesmen digunakan untuk Keperawatan maret 2018,16 April
membuat rencana pendidikan. 2018 ,22 sept
2018 ,12 okt 2018 ,18
okt 2018 ,19 okt
2018 ,05 nov 2018
2 PPK.3.( Pendidikan dan pelatihan Pasien dan keluarga diberikan Mengajarkan kepada pasien Pasien dan keluarga minggu ke 2 Direktur ,Kabid Sudah dilaksanakan
membantu pemenuhan kebutuhan kesehatan edukasi tentang cara pemberian dan keluarga untuk mengulang mengerti aturan SDM, Kabid minggu ke 2, tanggal

berkelanjutan dari pasien.)/ obat dan cara perawatan di rumah yang telah di ajarkan mengkonsumsi obat maret 2018 Diklat, Kabid 12 maret 2018
dan cara perawatan Keperawatan
Pasien dan keluarga mendapatkan dirumah
pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi
kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau
mencapai sasaran kesehatannya (lihat juga
MKI.3, EP 1 dan 2).
3 PPK.4.( Pendidikan pasien dan keluarga Bekerjasama dengan semua Setiap pemberian obat harus Tidak adanya minggu ke 2 Direktur ,Kabid Sudah dilaksanakan
termasuk topik-topik berikut ini, terkait Apoteker untuk pengecekan dilakukan oleh apoteker dan tertukar obat antar maret 2018 SDM, Kabid minggu ke 2, tanggal
dengan pelayanan pasien : penggunaan obat dirawat inap dijelaskan manfaat, pasien Diklat, Kabid 12 maret 2018
yang aman, penggunaan peralatan medis efeksamping dan kadaluwarsa Keperawatan,Ap
yang aman, potensi interaksi antara obat obat oteker
dengan makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri dan teknik-teknik
rehabilitasi.)Terkait dengan pelayanan
yang diberikan, pasien dan keluarga dididik
tentang penggunaan seluruh obat-obatan
secara efektif dan aman, serta tentang
potensi efek samping obat, pencegahan
terhadap potensi interaksi obat dengan obat
OTC dan atau makanan
4 ( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk Perawat mengajarkan dan Memberikan sosialisasi kepada Bukti edukasi kepada minggu ke Direktur ,Kabid Sudah dilaksanakan
topik-topik berikut ini, terkait dengan mengedukasi tentang cara rileksasi pasien pasien 2 ,maret 2018 SDM, Kabid minggu ke 2, tanggal
pelayanan pasien : penggunaan obat yang Dokter mengajarkan tentang Diklat, Kabid 12 maret 2018
aman, penggunaan peralatan medis yang pencegahan nyeri sesuai dengan Keperawatan
aman, potensi interaksi antara obat dengan keluhan utama pasien
makanan, pedoman nutrisi, manajemen
nyeri dan teknik-teknik rehabilitasi.)
Terkait dengan pelayanan yang diberikan,

pasien dan keluarga dididik manajemen
nyeri (lihat juga PP.6, EP 3).
5 PPK.5.( Metode pendidikan Diadakan form verifikasi bukti Pengisian form verifikasi Bukti pengisian form minggu ke Direktur ,Kabid Sudah dilaksanakan

mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan edukasi verifikasi 2 ,maret 2018 SDM, Kabid minggu ke 2, tanggal
pasien dan keluarga, dan memperkenankan Diklat, Kabid 12 maret 2018
interaksi yang memadai antara pasien, Keperawatan
keluarga dan staf agar terjadi
pembelajaran.)/.
Ada proses untuk memverifikasi bahwa,

pasien dan keluarga menerima dan
memahami pendidikan yang diberikan (lihat
juga MKI.3, EP 1 dan 2).
6 ( Metode pendidikan mempertimbangkan Pengadaan leaflet tentang berbagai Perbanyak leaflat Adanya leaflat minggu ke 2 , Direktur ,Kabid Sudah dilaksanakan
nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, macam kesehatan dan penyakit januari 2018 SDM, Kabid januari minggu ke
dan memperkenankan interaksi yang Diklat, Kabid 2,tanggal 12 januari
memadai antara pasien, keluarga dan staf Keperawatan 2018
agar terjadi pembelajaran.)/
Informasi verbal perlu diperkuat dengan

materi secara tertulis yang terkait dengan
kebutuhan pasien dan konsisten dengan
pilihan pembelajaran pasien dan
keluarganya (lihat juga HPK.2.1, Maksud
dan Tujuan, dan MKI.3)
PPK.6.( Tenaga kesehatan profesional yang Dijadwalkan pelatihan seminar Mengikuti seminar / simposium Sertifikat oktober Direktur ,Kabid Sudah
7 memberi pelayanan pasien berkolaborasi sesuai dengan bidang/ keilmuannya pelatihan/seminar 2015,nov SDM, Kabid dilaksanakan ,tgl 29 -
dalam memberikan pendidikan.)/ januari Diklat, Kabid 31 ok 2015 ,02 nov
2017,nov Keperawatan 2017,17-23 des
Mereka yang memberikan pendidikan harus 2017,desember 2017 ,12-16 februari
memiliki pengetahuan yang cukup tentang 2017,februari 2018,03 maret
subjek yang diberikan. 2018 ,maret 2018.19 sd 20 april
2018 ,april 2018,dan 19,20,14
2018, ,sepetem sept 2018,21 sept
ber 2018,22-25 oktober
2018,oktober

2018 2018,24 okt 2018
8 ( Tenaga kesehatan profesional yang Diadakannya pelatihan komunikasi Mengikuti pelatihan Sertifikat pelatihan november 2017 Direktur ,Kabid sudah
memberi pelayanan pasien berkolaborasi efektif komunikasi efektif ,oktober SDM, Kabid dilaksanakan ,tgl 14
dalam memberikan pendidikan.)/ 2017,november Diklat, Kabid nov 2017 ,29 0k 2017
Mereka yang memberikan pendidikan harus 2018 Keperawatan ,06 nov 2018 ,07 nov
mempunyai ketrampilan berkomunikasi 2018
(lihat juga PAB.5.1, EP 2)

PROGRAM PERBAIKAN STRATEGI POKJA APK
1 APK.1.1.(Rumah sakit menetapkan standar Perbaiki untuk menahan pasien 1. Mempelajariregulasi yang Terdapatnya form di Maret 2017 Pelayanan Untuk mengetahui
prosedur operasional untuk penerimaan observasi. telahtersediadengan unit status Medik dan tingkat kepatuhan
pasien rawat inap dan untuk pendaftaran terkaittentangmenahanpasi Keperawatan tentang keperluan
rawat jalan.) enuntukkeperluanobservasi dibantu kepala observasi oleh

2. Pembutan formulir bidang Kepala Bidang
Ep : observasi dan SPO observasi keperawatan Keperawatan
Ada proses untuk menahan pasien untuk pasien
observasi.
APK.1.1.1.( Pasien dengan kebutuhan Lengkapi dengan Mebuat program pelatihan 1. Adanyabahanmat November Diklit Untuk meningkatkan
darurat, mendesak, atau segera diberikan program,tor ,bahan ajar,dan bukti tentang triage eri ajar 2018 kualitas SDM melalui
prioritas untuk asesmen dan pengobatan.) pelatihannya. 2. Absensikehadiran program Diklit oleh
pesertapelatihan Diklit
2
Ep : 3. Semuapetugas
Staf dilatih menggunakan kriteria ini. triage
memilikisertifikat
(100%)
APK.1.2.( Pada admisi rawat inap, pasien buat bukti penjelasan meliputi 1. Pelajari kembali tentang Semua pasien yang November Pendaftaran , Untuk meningkatkan
dan keluarganya mendapat penjelasan informasi tentang pelayanan yang formulir general concent akan dirawat inap 2018 ADM, hasil pelayanan yang
tentang pelayanan yang ditawarkan, hasil ditawarkan dan hasil yang dan SPO terhadap pasien sudah mendapatkan penunjang diingainkan
yang diharapkan dan perkiraan biaya dari diharapkan. yang akan dirawat inap form general medis
pelayanan tersebut. ) 2. Lakukan resosialisasi consent oleh
3
Ep : tentang general concent dan petugas Tempat
Penjelasan meliputi informasi tentang hasil SPO terhadap petugas Pendaftaran Pasien
pelayanan yang diharapkan. admisi dilengkapi dengan Rawat Inap( TPPRI )
undangan dan absen beserta
penjelasannya
( Pada admisi rawat inap, pasien dan Lengkapi penjelasan informasi 1. Pelajari kembali tentang Semua pasien yang Keuangan Untuk mengetahui
keluarganya mendapat penjelasan tentang tentang perkiraan biaya kepada formulir general concent akan dirawat inap dibantu tingkat kepatuhan
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang pasien dan keluarganya. dan SPO terhadap pasien sudah mendapatkan Jangmed dan informed consent
diharapkan dan perkiraan biaya dari yang akan dirawat inap form general Yanmed dengan cara
pelayanan tersebut. ) 2. Lakukan resosialisasi consent oleh observasi kepala
4
Ep : tentang general concent dan petugas TPPRI instalasi rekam
Penjelasan meliputi informasi tentang SPO terhadap petugas beserta medik
perkiraan biaya kepada pasien dan admisi dilengkapi dengan penjelasannyatentan
keluarganya. undangan dan absen g biaya

( Pada admisi rawat inap, pasien dan Agar diberikan penjelasan yang Lakukan resosialisasi tentang Semua Maret 2018 Wakil Direktur Untuk mengetahui
keluarganya mendapat penjelasan tentang cukup bagi pasien dan keluarganya informed concent dan SPO pasien/keluarga Umum dan tingkat kepatuhan
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang untuk membuat keputusan . terhadap petugas admisi yang akan dirawat Keuangan informed consent
diharapkan dan perkiraan biaya dari dilengkapi dengan undangan inap sudah dibantu Kepala dengan cara
pelayanan tersebut. ) dan absen mendapatkan Bagian Umum observasi kepala
Ep : informed consent instalasi rekam
Penjelasan cukup bagi pasien dan oleh petugas TPPRI medik
5
keluarganya untuk membuat keputusan dan ditanda tangani
yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3). oleh pasien/keluarga
untuk validasi telah
diberikan
informasi/keluarga
telah membuat
suatu keputusan
6 APK.1.4.(Penerimaan atau transfer pasien Lengkapi dengan bukti Melakukan rapat koordinasi Semua peserta rapat Oktober Wakil Direktur Untuk mengetahui
ke dan dari unit pelayanan intensif atau keikutsertaan staf dalam kriteria transfer pasien oleh menyetujui hasil 2018 Pelayanan tingkat kepatuhan
pelayanan khusus ditentukan dengan pembuatan kriteria tersebut. IGD, Intensive Care, Instalasi keputusan rapat dan Medik dan tentang transfer
kriteria yang telah ditetapkan. ) Kamar Bedah, IRJA dan IRNA di buktikan dengan Keperawatan pasien oleh Kepala
Ep : absensi kehadiran dibantu kepala Bidang Keperawatan
Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. bidang
keperawatan
Penerimaan atau transfer pasien ke dan Lengkapi dengan 1. Mebuat program pelatihan 1. Mengadakan SDM, Diklit Untuk meningkatkan
dari unit pelayanan intensif atau pelayanan program,tor ,bahan ajar,peserta transfer pasien pelatihan transfer dibantu Kepala kualitas SDM melalui
khusus ditentukan dengan kriteria yang dan bukti pelatihannya. 2. Sosialisasihasilpelatihan pasien 50 orang Bidang program Diklit oleh
telah ditetapkan. ) 3. Simulasi (loper, perawat, pelayanan Kepala Bidang
7 Ep : dokter) pelayanan
Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. 2. Adanyabahanmat
eri ajar
3. Absensikehadiran
pesertapelatihan
8 Penerimaan atau transfer pasien ke dan Agar pada rekam medis pasien Resosialisasi kriteria pasien Semua status rekam Maret 2018 Pelayanan Untuk mengetahui
dari unit pelayanan intensif atau pelayanan yang diterima masuk ke unit masuk perawatan intensif pada medik terisi sesuai Medik dan tingkat kepatuhan
khusus ditentukan dengan kriteria yang intensif dilengkapi dengan bukti- dokter dan perawat kriteria pasien Keperawatan tentang transfer

telah ditetapkan. ) bukti yang memenuhi kriteria masuk ke unit pasien oleh Kepala
Ep : tersebut. intensif Bidang Pelayanan
Rekam medis pasien yang diterima masuk Medik
ke unit yang menyediakan pelayanan
spesialistis atau intensif berisi bukti-bukti
yang memenuhi kriteria yang tepat untuk
pelayanan yang dibutuhkan.
Penerimaan atau transfer pasien ke dan Agar pada rekam medis pasien Resosialisasi kriteria pasien Semua status rekam Maret 2018 Wakil Direktur Untuk mengetahui
dari unit pelayanan intensif atau pelayanan yang keluar dari unit intensif keluar perawatan intensif pada medik terisi tidak Pelayanan tingkat kepatuhan
khusus ditentukan dengan kriteria yang dilengkapi dengan bukti-bukti yang dokter dan perawat sesuai kriteria pasien Medik dan tentang transfer
telah ditetapkan. ) tidak memenuhi kriteria tersebut. keluar Keperawatan pasien oleh Kepala
Ep : dibantu kepala Bidang Pelayanan
9
Rekam medis pasien yang dipindahkan bidang Medik
atau keluar dari unit yang menyediakan pelayanan
pelayanan intensif / spesialistik berisi bukti- medik
bukti bahwa pasien tidak memenuhi
kriteria untuk berada di unit tersebut.
APK.2.(Rumah sakit mendisain dan Agar kesinambungan dan Resosialisasi SPO pengisian Semua status rekam Agustus Pelayanan Untuk mengetahui
melaksanakan proses untuk menyediakan koordinasi terbukti terlaksana CPPT oleh semua penyedia medik terisi secara 2018 Medik dan tingkat kepatuhan
pelayanan-pelayanan pasien yang meliputi seluruh fase pelayanan pelayanan pemberi asuhan berkesinambungan Keperawatan pengisian formulir
berkelanjutan didalam rumah sakit dan pasien. oleh Profesional dibantu CPPT oleh DPJP dan
berkoordinasi dengan para tenaga medis.) Pemberi Asuhan Penunjang semua Profesional
10 Ep : medis Pemberi Asuhan
Kesinambungan dan koordinasi terbukti
terlaksana yang meliputi seluruh fase
pelayanan pasien.
Rumah sakit mendisain dan melaksanakan Kesinambungan dan koordinasi Resosialisasi SPO pengisian Semua formulir September Wakil Direktur Untuk mengetahui
proses untuk menyediakan pelayanan- terbukti dirasakan oleh pasien dan formulir edukasi dan informasi informasi dan 2018 Pelayanan tingkat kepatuhan
11 pelayanan pasien yang berkelanjutan didokumentasikan . terintegrasi oleh semua edukasi terintegrasi Medik dan pengisian formulir
didalam rumah sakit dan berkoordinasi penyedia pelayanan pemberi terisi dan Keperawatan edukasi dan

dengan para tenaga medis.) asuhan ditandatangani oleh dibantu kepala informasi terintegrasi
Ep : pasien/keluarga bidang oleh DPJP dan semua
Kesinambungan dan koordinasi terbukti pelayanan Profesional Pemberi
dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP medik Asuhan
1 dan HPK 2.1, EP 2)
APK.3.( Ada kebijakan untuk rujuk dan Lengkapi dokumentasi kebijakan buat kebijakan rumah sakit Kebijakan rumah Desember Pelayanan SK
memulangkan pasien.) rumah sakit yang mengatur pasien untuk mengatur proses pasien sakit mengatur 2017 Medik dan kebijakanpasiencuti
Ep: meninggalkan rumah sakit yang diperbolehkan proses pasien yang Keperawatan
Kebijakan rumah sakit mengatur proses sementara dalam proses rencana meninggalkan rumah sakit diperbolehkan dibantu kepala
pasien yang diperbolehkan meninggalkan pengobatan sementara dalam proses meninggalkan rumah bidang
rumah sakit, sementara dalam proses rencana pengobatan dengan sakit, sementara keperawatan
12
rencana pengobatan dengan izin yang izin yang disetujui untuk waktu dalam proses
disetujui untuk waktu tertentu. tertentu. rencana pengobatan
dengan izin yang
disetujui untuk
waktu tertentu.
APK.3.1.(Rumah sakit bekerjasama dengan rumah sakit belum Mengidentifikasi organisasi Terdapat identitas November Marketing Agar
para praktisi kesehatan dan badan di luar mengidentifikasi organisasi atau atau individu penyedia penyedia pelayanan 2018 dibantu padasaatpemulangan
rumah sakit untuk memastikan bahwa individu penyedia pelayanan pelayanan kesehatan di kesehatan pelayanan kitabisamenghubungi
rujukan dilakukan pada waktu yang tepat.) kesehatan di lingkungannya lingkungannya dilingkunganya medis dan organisasi atau
Ep: bidang individu penyedia
Rumah sakit mengidentifikasi organisasi keperawatan pelayanan kesehatan
13
dan individu penyedia pelayanan di
kesehatan di lingkungannya yang sangat lingkungannyauntuk
berhubungan dengan pelayanan yang ada melanjutkanperawat
di rumah sakit serta populasi pasien (lihat an
juga PPK.3, EP 2).
14 (Rumah sakit bekerjasama dengan para lakukan agar rujukan keluar rumah Ada bukti rujukan keluar Terdapat bukti Agustus Yenmed dan Untukmengetahuitin
praktisi kesehatan dan badan di luar rumah sakit ditujukan kepada individu dan rumah sakit ditujukan kepada rujukan keluar 2018 bidang gkatkepatuhanpasien
sakit untuk memastikan bahwa rujukan badan pasien berasal individu dan badan pasien rumah sakit di status keperawatan mengisiformulirpinda

dilakukan pada waktu yang tepat.) berasal 2 play lembar pertama hRumahsakit
Ep : untuk rumah sakit yang di tuju
Apabila memungkinkan rujukan keluar Lembar kedua untuk
rumah sakit ditujukan kepada individu dokumentasi RS
secara spesifik dan badan dari mana pasien
berasal.
APK.3.2.1.( Resume pasien pulang Agar semua pasien yang pulang, Resosialisasi SPO pengisian Semua resume Maret 2018 Pelayanan Untuk mengetahui
lengkap.) instruksi medika mentosa ditulis resume pasien pulang DPJP pelayanan medis Medik dan tingkat kepatuhan
dosis dan rute pemberian obat. pasien pulang terisi bidang pengisian resume
Ep : lengkap termasuk Keperawatan pelayanan media
15
Resume pasien pulang berisi keadaan instruksi medika pasien pulang oleh
/status pasien pada saat pulang. mentosa dan DPJP
ditandatangani oleh
DPJP
APK.3.3.(Rekam medis pasien rawat jalan Agar identifikasi pelayanan Resosialisasi formulirResume Semua resum nedis September Pelayanan Untuk mengetahui
yang mendapat pelayanan lanjutan berisi lanjutan pasien rawat jalan Medis Rawat Jalan oleh DPJP/ rawat jalan berisi 2018 Medik dan tingkat kepatuhan
resume semua diagnosis yang penting, didokumentasi dengan lengkap. tenaga kesehatan resume semua bidang pengisian Resume
alergi terhadap obat, medika mentosa yang diagnosis yang Keperawatan medis rawat jalan
sedang diberikan dan segala sesuatu yang penting, alergi oleh DPJP/tenaga
berkenaan dengan prosedur pembedahan terhadap obat, kesehtan
dan perawatan/ hospitalisasi di rumah medika mentosa
sakit.) yang sedang
16
Ep : diberikan dan segala
Rekam medis pasien berisi daftar secara sesuatu yang
lengkap daftar resume sesuai kebijakan. berkenaan dengan
prosedur
pembedahan dan
perawatan/
hospitalisasi di
rumah sakit
17 APK.3.4.(Pasien dan keluarga yang tepat, Lengkapi semua resume rekam Resosialisasi formulir pengisian Semua resume Maret 2018 Pelayanan Untuk mengetahui
diberikan pengertian tentang instruksi medik dengan instruksi kapan resume pasien pulang DPJP pelayanan medis Medik dan tingkat kepatuhan

tindak lanjut.) kembali untuk tindak lanjut. pasien pulang tersisi bidang pengisian resume
Ep : lengkap termasuk Keperawatan pelayanan medis
Instruksi mencakup kapan kembali untuk instruksi tidak lanjut pasien pulang oleh
pelayanan tindak lanjut. dan ditandatangani DPJP
oleh DPJP
(Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan Perbaiki instruksi tindak lanjut Resosialisasi formulir pengisian Semua resume Maret 2018 Pelayanan Untuk mengetahui
pengertian tentang instruksi tindak lanjut.) mencakup kapan mendapatkan resume pasien pulang DPJP pelayanan medis Medik dan tingkat kepatuhan
Ep : pelayanan yang mendesak. pasien pulang tersisi bidang pengisian resume
Instruksi mencakup kapan mendapatkan lengkap termasuk Keperawatan pelayanan medis
18
pelayanan yang mendesak. instruksi pelayanan pasien pulang oleh
mendesak dan DPJP
ditandatangani oleh
DPJP
APK.4.3.(Selama proses rujukan pasien Perbaiki pelaksanaan dan formulir monitoring selama Semua pasien yang Agustus Pelayanan Untuk mengetahui
secara langsung, staf yang mampu terus dokumentasi monitoring pasien proses transfer dirujuk termonitor 2018 Medik dan tingkat kepatuhan
memonitor kondisi pasien.) selama proses rujukan. dan terdokumentasi bidang monitoring melalui
19
Ep : di formulir monitor Keperawatan observasi selama
Selama proses rujukan secara langsung selama transfer transfer
semua pasien selalu dimonitor.
(Selama proses rujukan pasien secara Kompetensi staf yang melakukan 1. Mengadakan pelatihan 1. Staf melakukan November Pelayanan Untuk mengetahui
langsung, staf yang mampu terus monitor sesuai dengan kondisi transfer pasien untuk monitoring saat 2018 Medik dan tingkat kepatuhan
memonitor kondisi pasien.) pasien. perawat perujukan pasien bidang monitoring melalui
20 Ep : 2. Terdapat SK transfer 2. terlampirnya Keperawatan observasi selama
Kompetensi staf yang melakukan monitor catatan monitor transfer
sesuai dengan kondisi pasien. pasien dalam
rujukan
APK.4.4.(Proses rujukan didokumentasikan Di rekam medis pasien yang Sosialisasi form rujukan kepada form rujukan Agustus Pelayanan
di dalam rekam medis pasien. ) dirujuk dicatat kondisi khusus unit terkait terlampir di rekam 2018 Medik dan
Ep : Di rekam medis pasien yang dirujuk sehubungan dengan proses medis bidang
21
dicatat kondisi khusus sehubungan dengan rujukan. Keperawatan
proses rujukan.
22 (Proses rujukan didokumentasikan di Agar direkam medis pasien yang 1. Pelajari SPO transfer Semua formulir Agustus Pelayanan Untuk mengetahui

dalam rekam medis pasien. ) dirujuk dicatat segala perubahan pasien antar RS monitoring selama 2018 Medik dan tingkat kepatuhan
Ep : dari kondisi pasien selama 2. Membuat formulir transfer untuk bidang penerapan pengisian
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat rujukan. monitoring pasien selama pasien yang dirujuk Keperawatan formulir monitoring
segala perubahan dari kondisi pasien transfer tercata terlampir di selama transfer
selama proses rujukan. status rekam medik
APK.5.(Kegiatan proses rujukan, dan Lengkapi penilaian kebutuhan 1. Pelajari SPO transfer Kebutuhan ambulan Novomber Pelayanan Untuk mengetahui
pemulangan pasien rawat inap atau rawat transportasi apabila pasien dirujuk pasien antar RS untuk pasien yang 2018 Medik dan tingkat kepatuhan
jalan, termasuk perencanaan untuk ke pelayanan yang lain. 2. Melengkapikebutuhan akan dirujuk bidang penerapan pengisian
kebutuhan transportasi pasien.) medikamentosa sesuai ditempel di Keperawatandib formulir monitoring
Ep : dengan panduan ambulans antu penunjang selama transfer oleh
Semua kendaraan yang dipergunakan 3. Membuatformulirkebutuh Operasional Kepala Instalasi
23
untuk transportasi, baik kontrak maupun anambulan Ambulan
milik rumah sakit, dilengkapi dengan
peralatan yang memadai, perbekalan dan
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan
pasien yang dibawa.
(Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan Agar transportasi disediakan 1. Pelajari SPO transfer 1. Tersediatransp November Pelayanan Untuk mengetahui
pasien rawat inap atau rawat jalan, disesuaikan dengan kebutuhan pasien antar RS ortasisesuaikeb 2018 Medik dan tingkat kepatuhan
termasuk perencanaan untuk kebutuhan pasien dan lengkapi dokumentasi 2. Pelajari regulasi dan SPO utuhanpasiend bidang penerapan pengisian
transportasi pasien.) pengoperasiandan pemeliharaan Pemeliharaan ambulan anterdokument Keperawatandib formulir monitoring
Ep : kendaraan secara lengkap 3. Buat cek list asi antu penunjang selama transfer
Ada proses untuk memonitor kualitas dan pengoperasian, kondisi 2. Semuajenisamb Operasional kebutuhan jenis
24
keamanan transportasi yang disediakan dan pemeliharaan ulandilakukan ambulan oleh Kepala
atau dikelola rumah sakit, termasuk proses ambulan pemeliharaan Instalasi Ambulan
menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1,
Maksud dan Tujuan).

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS MDGs. I IBU DAN BAYI (PONEK)
1 SMDGs.I.( Rumah sakit melaksanakan Lakukan rapat dengan pimpinan Membuat laporan PONEK membuat jadwal April Kepala Pokja
program PONEK (Pelayanan Obstetri rumah sakit terkait dengan progam rapat dan membuat
Neonatal Emergency Komprehensif) untuk ponek. laporan
menurunkan angka kematian bayi dan
meningkatkan kesehatan ibu.)
Elemen Penilaian :
Pimpinan RS berpartisipasi dalam
menyusun program PONEK
2 ( Rumah sakit melaksanakan program Lakukan rapat dengan pimpinan Membuat pelaporan PONEK Membuat jadwal April Pimpinan RS
PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal rumah sakit terkait dengan rapat
Emergency Komprehensif) untuk pelaporan progam ponek
Elemen Penilaian :
menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam program PONEK
termasuk pelaporannya
3. ( Rumah sakit melaksanakan program Membuat Renstra dan RKA PONEK Membuat Rapat Tim PONEK Melakukan Rapat september Kepala Pokja Sudah di lakukan
PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Tim PONEK tanggal 17
Emergency Komprehensif) untuk september 2018
Elemen Penilaian :
Adanya kebijakan rumah sakit dan

dukungan penuh manajemen dalam
pelayanan PONEK
4. (Rumahsakit melaksanakan program Membuat program pelatihan Melakukan Pelatihan PONEK Mengirim April Pimpinan RS Sudah pelatihan
PONEK(Pelayanan Obstetr iNeonatal PONEK dokter,Bidan dan dokter IGD,bidan
Emergency Komprehensif)untuk perawat untuk IGD,bidan kamar
menurunkan angka kematian bayi dan pelatihan PONEK bersalin dan bidan
meningkatkan kesehatan ibu.) - perinatal
Elemen Penilaian :
Terlaksananya pelatihan untuk
meningkatkan kemampuan teknis Tim
PONEK sesuai standar
5. ( Rumah sakit melaksanakan program Membuat Ruangan Ponek, Tim Melakukan Pelatihan PONEK Mengirim April Pimpinan RS Sudah pelatihan
PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Ponek dan SPO Rujukan ponek dokter,Bidan dan dokter IGD,bidan
Emergency Komprehensif) untuk perawat untuk IGD,bidan kamar
menurunkan angka kematian bayi dan pelatihan PONEK bersalin dan bidan
meningkatkan kesehatan ibu.) perinatal
Elemen Penilaian :
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada
rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
berlaku.
6. SMDGs.III.( Rumah sakit melaksanakan Lakukan rapat dengan pimpinan Membuat ruangan pelayanan Melaksanakan Pimpinan RS Belum dilakukan
penanggulangan TB sesuai dengan rumah sakit terkait dalam DOTS TB pelayanan DOTS TB karena tida ada
pedoman strategi DOTS. ) menyusun rencana pelayanan ruangan poli dots
Elemen Penilaian : DOTS TB
menyusun rencana pelayanan DOTS TB
7 ( Rumah sakit melaksanakan Membuat Pelaporan TB DOTS Membuat Pelaporan TB DOTS Membuat laporan september Ketua DOTS TB Sudah di lakukan
penanggulangan TB sesuai dengan secara jelas dan rinci pertanggal 1

pedoman strategi DOTS. ) perbulan tentang seluruh september
Elemen Penilaian : program TB DOTS
menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam program
pelayanan DOTS TB termasuk
pelaporannya
8 ( Rumah sakit melaksanakan Lakukan rapat dengan pimpinan Membuat Renstra dan Rka Melaksanakan november Ketua DOTS Dalam proses
penanggulangan TB sesuai dengan rumah sakit terkait dalam DOTS TB
Renstra dan Rka TB
pedoman strategi DOTS. ) menyusun rencana pelayanan
Elemen Penilaian : DOTS TB
DOTS TB
Adanya kebijakan rumah sakit dan
dukungan penuh manajemen dalam
pelayanan DOTS TB sesuai dengan standar
9 ( Rumah sakit melaksanakan Membuat MOU dan membuat Membuat Rujukan November Pimpinan RS Mou dengan
penanggulangan TB sesuai dengan SPO Rujukan dengan puskesmas puskesmas sudah.
pedoman strategi DOTS. ) dan rumah sakit Spo rujukan dalam
Terlaksananya fungsi rujukan TB terkait dengan proses
DOTS pada rumah sakit sesuai format sesuai
dengan kebijakan yang berlaku kebijakan

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) POKJA AP
AP. 1.7.(Semua pasien rawat inap pembutan form asesmen sosialisasi cara pengisian terdapat nya 01-Mar- pokja ap dan Sudah dilakukan
dan rawat jalan di skrining untuk nyeri dan spo skrining nyeri form asesmen nyeri dan form asesmen 18 kepala
rasa sakit dan dilakukan asesmen pasien rawat jalan dan rawat spo skrining nyeri pasien nyeri di rekam ruangan
1 apabila ada rasa nyerinya. )
inap rawat jalan dan rawat medis pasien
EP : tingkatkan agar semua pasien
dilakukan skrining tentang rasa inap
sakit.
(Semua pasien rawat inap dan semua pasien dengan rasa sosialisasi cara pengisian pasien yang 02-Mar- pokja ap dan Sudah dilakukan
rawat jalan di skrining untuk rasa nyeri harus dilakukan form asesmen nyeri dan mengalami nyeri 18 kepala
sakit dan dilakukan asesmen asesmen dan skrining nyeri spo skrining nyeri pasien harus ruangan
apabila ada rasa nyerinya. )
lebih lanjut rawat jalan dan rawat mendapatkan
2 EP : lakukan agar pasien dengan
inap asesmen
rasa nyeri dilakukan asesmen lebih
dalam atau dirujuk nyeribaik di
rawatan maupun
rawat jalan
3 (Semua pasien rawat inap dan semua pasien yang form asesmen harus di semua pasien 02-Mar- pokja ap dan Sudah dilakukan
rawat jalan di skrining untuk rasa mengalami nyeri harus lengkapi yang mengalami 18 kepala
sakit dan dilakukan asesmen dilakukan asesmen nyeri dan rasa nyeri sudah ruangan
apabila ada rasa nyerinya. )
harus di tindak lanjuti dilakukan
EP : lakukan agar asesmen rasa
sakit dicatat dan dilakukan nyerinya asesmen nyeri
asesmen ulang serta dilakukan dan sudah
tindak lanjutnya mendapatkan

tindakan nyeri
AP. 1.9.(Kepada pasien yang akan pembuatan form asesmen menjelaskan kepada terdapatnya 02-Mar- pokja ap dan Sudah dilakukan
meninggal dan keluarganya, tahap terminal dan SPO keluarga pasien tentang form asesmen 18 kepala
dilakukan asesmen dan asesmen tahap terminal kondisi pasien saat tahap terminal ruangan
ulang sesuai kebutuhan individual terminal yang
4 mereka ) ditandatangani
pleh pihak
EP : lakukan agar pasien yang akan rumah sakit dan
meninggal dilakukan asesmen dan pihak keluarga
asesmen ulang
AP.1.11.(Asesmen awal termasuk form discharge playnig yang menlengkapi form form dichange 03-Mar- pokja ap dan Sudah dilakukan
menentukan kebutuhan rencana ada di rekam medik harus di dischange playning yang plaining yang 18 kepala
pemulangan pasien (discharge) isi oleh perawat ada di rekam medik dan ada di rekam ruangan
5 harus di jelaskan ke medis harus
EP : Lakukan agar pemulanganan kelurga pasien terisi lengkap
pasien kritis dimulai segera setelah
pasien diterima sebagai pasien
rawat inap
6 AP.5.(Ada pelayanan laboratorium rumah sakit harus mencari laboratorium surat perjanjian 07-Mar- kepala
untuk memenuhi kebutuhan pasien menentukan laboratorium rujukan yang berstandar kerja sama atau 18 ruangan
dan semua jenis pemeriksaan rujukan dengan disertai mutu yang di lampiri SK kerja sama laboratorium
sesuai dengan standar nasional, perjanjinan kerja sama dengan SK

undang-undang dan peraturan.)
EP : lakukan agar pelayanan

laboratorium diluar rumah sakit
dipilih berdasarkan reputasi yang
baik dan memenuhi peraturan
AP.5. 1.( Ada program keamanan pedoman K3 laboratorium sosialisai pedoman dan terpenuhinya K3 Mar-18 kepala
(safety) di Laboratorium, dijalankan dan dokumentasi SPO K3 laboratorium ke laboratorium ruangan
dan didokumentasikan.) seluruh staf laboratorium dangan adanya laboratorium
7 bukti
EP : Lakukan agar staf laboratorium dokumentasi
diberikan orientasi untuk prosedur
dan praktek keselamatan kerja
AP.5. 3.1.( Ada prosedur membuat SPO dan nilai hasil mensosialisasikan hasil terlapornya dan 19-Mar- pokja ap dan Sudah dilakukan
melaporkan hasil tes diagnostik kritis yang harus dilaporkan hasil nilai pemeriksaan terdokumentasi 18 kepala
yang kritis ) pemeriksaan kritis hasil niali kritis ruangan
9 laboratorium
EP : lakukan agar ada metode
kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur dan
pelaporan hasil yang kritis
10 AP.5. 4.( Semua peralatan untuk membuat SK direktur mendokumentasikan terlapornya dan 19-Mar- pokja ap Sudah dilakukan

pemeriksaan laboratorium rentang waktu penetapan secara tertulis di form terdokumentasi 18
diperiksa secara teratur, ada upaya kalibrasi mesin dan kalibrasi mesin hasil kalibrasi
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan membuat form kalibrasi
ada pencatatan terus menerus
untuk kegiatan tsb.)
EP : buat program monitoring dan

tindak lanjut
AP.5. 5.( Reagensia esensial dan membuat laporan dan mensosialisasikan SPO ada hasil 20-Mar- pokja ap dan
bahan lain yang diperlukan sehari- ketetapan reagen yang reagen ke unit dokumentasi 18 kepala
hari selalu tersedia dan dievaluasi tertuang dalam SPO laboratorium pelaporan ruangan
untuk memastikan akurasi dan reagen laboratorium
11 presisi hasil.)
EP : lakukan agar ada reagensia

esensial tersedia dan ada proses
untuk menyatakan kapan reagen
tidak tersedia
12 AP.5. 6.( Prosedur untuk mensosialisasikan SPO yang seluruh staf laboratorium Prosedur untuk 22-Mar- kepala Sudah dilakukan
pengambilan spesimen, terkait kepada seluruh staf dibekali pelatihan dan pengambilan 18 ruangan
identifikasi, penanganan, yang bertanggung jawab materi spesimen, laboratorium
pengiriman yang aman, dan identifikasi,
penanganan,

pembuangan spesimen dipatuhi.) pengiriman yang
aman, dan
EP : tingkatkankan pemahaman pembuangan
dan implementasi agar prosedur spesimen
dilaksanakan dengan baik
dipatuhi
AP.5. 7.( Ditetapkan nilai normal menetapkan nilai normal mensosialisakan form tercapainya 23-Mar- pokja AP Sudah dilakukan
dan rentang nilai yang digunakan dan nilai rentang yang di nilai normal dan nilai pelaporan hasil 18
untuk interpretasi dan pelaporan tuangkan dalam bentuk SK rentang nilai normal dan
13 hasil laboratorium klinis.) direktur rentang yang
telah ditetapkan
EP : lakukan agar rentang nilai di dalam SK
dievaluasi dan direvisi secara direktur
berkala
14 AP.5. 8.( Seorang yang kompeten Memberikan pelatihan pelatihan lab sertifikat lab 09-Apr-18 kepala Belum dilakukan
bertanggung jawab untuk pelatihan kepada anggota ruangan
mengelola pelayanan laboratorium lab laboratorium
klinik atau pelayanan laboratorium
patologi.)
EP : buat ketetapan kebijakan dan

prosedur dan pelaksanaan untuk
mengembangkan kriteria

menerapkan dan menjaganya
AP.5. 9.( Ada prosedur kontrol Belum ada

mutu, dilaksanakan dan Memberikan pelatihan
15 didokumentasikan.) pelatihan kepada anggota pelatihan lab sertifikat 01-Apr-18 karu lab
EP : buat program koreksi cepat lab
untuk kekurangan
AP.5. 9.1.( Ada proses tes Belum ada

kecakapan/keahlian (proficiency).)
Memberikan pelatihan
16 EP :belum ada keikut sertaan pelatihan kepada anggota pelatihan lab sertifikat 01-Apr-18 karu lab
dalam program tes keahlian untuk lab
semua pelayanan dan tes
laboratorium spesialistik
AP.5.10.( Rumah sakit secara Sudah ada

teratur mereview hasil kontrol
mutu untuk semua pelayanan oleh Polow up ke lab
laboratorium luar.) Mengkordinasikan lab luar pelayanan lab
17 mengenai standar mutu 01-Apr-18 karu lab
untuk standar mutu nya bermutu
EP : belum ada ketetapan frekuensi lab luar
dan tipe data kontrol mutu dari
laboratorium luar

AP.5.11.( Rumah sakit mempunyai Sudah ada
akses dengan ahli dalam bidang rumah sakit
diagnostik spesialistik bila membuat suysunan daptar mempunyai ahli
membuat struktur untuk karu
18 diperlukan.) nama ahli dalam spesialis bidang ahli Apr-18
spesialistik diagnostik radiologi
diagnostik spesialistik
EP : belum ada daftar nama ahli diagnostik
untuk diagnostik spesialistik
AP.6. 1.( Pelayanan radiologi dan Sdah ada

pelayanan diagnostik imajing
disediakan rumah sakit atau pelayanandiagno
tersedia di luar rumah sakit melalui pelayanan diagnostik
direktur membuat kebijakan stik imajing
pengaturan dengan pihak luar.) imajing melalui Karu
untuk merekomendasikan memenuhi
19 pengaturan dengan pihak Apr-18 radiologi dan
EP : pelayanan diluar rumah sakit pelayanan penunjang standar sesuai
luar untuk dilakukan direktur
belum dipilih berdasarkan pelayanan radiologi rekomendasi
legalisasi dari direktur
rekomendasi direktur dan memiliki direktur
kinerja yang baik dan memenuhu
peraturan yang berlaku
20 AP.6. 2.( Ada program pengamanan mengadakan orientasi managemen staff radiologi Apr-18 Karu Sudah ada
radiasi, dilaksanakan dan tentang prosedur dan merekomendasikan bersertifikat radiologi
didokumentasi.) praktek keselamatan bagi untuk radiologi untuk
stap radiolkogi mengikuti orientasi daN
EP : belum ada bukti staf radiologi

dan diagnostik imajing diberikan
orientasi tentang prosedur dan SOSIALISASI spo
praktek keselamatan
AP.6. 4.( Hasil pemeriksaan Sudah ada

radiologi dan diagnostik imajing
tersedia tepat waktu sesuai setiap hasil radiologi di waktu tunggu
ketentuan rumah sakit.) Karu
21 ada analisa berkala hitung ketepatan hasil sesuai Apr-18
radiologi
EP : Rumah sakit menetapkan mengenai ketepatan waktu waktunya standar 15 menit
tentang harapan waktu pelaporan mengenai hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan. radiologu
AP.6. 5.( Semua peralatan yang Sudah ada

digunakan untuk pemeriksaan
radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di kalibrasi peralatan penunjang di
secara teratur, dan disertai catatan kalibrasi sescara semua alat telah
membuat program inspeksi Karu
22 memadai yang dipelihara dengan teratur ,dilakukan terkalibrasi Apr-18
dan testing peralatan radiologi , pj
baik.) pencatatan mengenai secara teratur
pemeliharaan alat
EP :Program termasuk inspeksi dan
testing peralatan (lihat juga MFK.8,
EP 3)

AP.6. 6.( Film X-ray dan perbekalan direktur membuat Sk dirut belum
lain tersedia secara teratur.) ketetapan tentang x ray sk direktur untuk tersedia film X- ada
Karu
23 EP : X-ray film, reagensia dan film reagensia esensial dan membuat ketetapan ray di rumah Des-18
radiologi
semua perbekalan penting perbekalan penting,serta mengenai film X-ray sakit
ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1). dievaluasi secara periodik
direktur membuat
AP.6. 7.( Individu yang kompeten Tanggung jawab untuk
ketetapan untuk
bertanggungjawab untuk mengembangkan, membuat sk
mengelola peayanan karu
mengelola pelayanan radiologi dan melaksanakan, kepada karu
24 radiologi dengan radiologi Des-18 Sudah ada
diagnostik imajing.) mempertahankan kebijakan ataw pj yang
menetapkan kepada dan pj
dan prosedur ditetapkan berkompetenk
EP : radiologi yang
dan dilaksanakan.
berkompeten

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) POKJA PP
PP.3 ( Kebijakan dan prosedur pengikuti pelatihan out service mengadakan pelatihan Tidak Mar-18 Seluruh kepala sebelum tindakan
mengarahkan asuhan pasien resiko tinggi asuhan pasien resiko tinggi. inservice kepada seluruh PPA ada/minimalnya ruangan dilakukan pasien
dan ketentuan pelayanan resiko tinggi ) komplikasi yang pelayanan atau keluarga
diakibatkan dari medis mendapatkan
1 EP : staf sudah dilatih dan menggunakan penatalaksaan informasi ttg
kebijakan dan prosedur untuk therapi resiko tinggi. komplikasi dan
mengarahkan asuhan. alternatif yang dapat
dilakukan sebelum
tindakan dilakukan.
2 PP.3.9 ( kebijakan dan prosedur Tidak Melakukan layanan Tidak Melakukan layanan . Tidak Melakukan Tidak Tidak Tidak Melakukan
mengarahkan pelayanan pada pasien yang Kemoterapi Kemoterapi layanan Kemoterapi Melakukan Melakukan layanan Kemoterapi
mendapatkan kemoterapi atau terapi layanan layanan
resiko tinggi. Kemoterapi Kemoterapi
EP : Rumah Sakit Medirossa 2 Cibarusah

tidak memberikan layanan Kemoterapi.
3 PP.5. (Pasien yang beresiko malnutrisi seluruh staf laporan tertulis di
mendapat terapi gizi) keperawataan mulai dari saat

EP : Ada proses yang menyeluruh untuk Mar-18 dan dokter. pasien masuk Rumah
merencanakan, memberikan dan Sakit dan pada saat
memonitor terapi nutrisi Melakukan skrining gizi mengadakan konseling gizi. pasien yang dilakukan asesmen
Terutama untuk pasien membutuhan awal.
Respon pasien terhadap terapi nutrisi berkebutuhan khusus. konseling gizi dapat
dimonitor diidentifikasi dari
awal masuk Rumah
respon pasien terhadap terapi gizi dicatat Sakit.
melakukan kunjungan dan edukasi pasien di edukasi dengan
dalam rekam medisnya
setiap hari. menggunakan leaflet dan Mar-18
pasien dan keluarga
foodmodel. dapat memahami
Monitoring dan evaluasi status gizi
dan mengulangi
dan perkembangan kesehatan Pemantauan berat badan dan
edukasi yang telah di
pasien rawat inap setiap hari, status gizi
ajarkan.
pasien rawat jalan setiap 2 minggu
atau setiap saat pasien konseling Monitoring dan evaluasi
Adanya perbaikan
gizi perubahan status gizi dan Mar-18
gizi pasien yang
perilaku makan
dapat diukur dengan
Berat Badan.
PP.6 ( pasien dibantu dalam pengelolaan Perawat mengajarkan dan Memberikan sosialisasi kepada pasien dapat Mar-18 Seluruh kepala laporan secara
rasa Nyeri ) mengedukasi tentang cara rileksasi perawat dan dokter mengontrol rasa ruangan tertulis tertuang
sakit dengan pelayanan dalam formulir
4 EP : berdasarkan lingkup pelayanan yang Dokter mengajarkan tentang menggunakan tehnik medis Asesmen ulang nyeri
diberikan, rumah sakit menjalankan proses pencegahan nyeri sesuai dengan relaksasi yang di lanjutan.
mendidik staf tentang rasa sakit. keluhan utama pasien ajarkan oleh perawat
dan dokter.
5 PP.7 ( Rumah sakit memberi pelayanan Melakukan Asesmen Pasien tahap setiap pasien dengan kondisi Kebutuhan pasien Mei-18 Kepala ruang laporan tertulis di
akhir kehidupan.) terminal kritis dilakukan asesmen pasien dapat dipenuhi ICU Assesmen pasien

EP : semua staf memahami kebutuhan tahap terminal dengan melibatkan tahap terminal.
pasien yang unik pada akhir kehidupan. keluarga.
PP.7.1 (asuahan pasien dalam proses Perawat mengajarkan dan pasien dapat
mengadakan inservice ttg
kematian harus meningkatkan kenyamanan mengedukasi tentang cara rileksasi mengontrol rasa laporan secara
manajeman nyeri kepada Seluruh kepala
dan kehormatannya.)
seluruh PPA sehingga pasien
sakit dengan Mei-18 ruangan
tertulis tertuang
6 Dokter mengajarkan tentang menggunakan tehnik dalam formulir
EP : intervensi dilakukan untuk mengatasi pencegahan nyeri sesuai dengan dapat mengontrol rasa nyeri pelayanan
relaksasi yang di Asesmen ulang nyeri
rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder. keluhan utama pasien dengan obat atau tehnik medis
ajarkan oleh perawat lanjutan.
relaksasi.
dan dokter.
(asuhan pasien dalam proses kematian pasien/keluarga dapat pengisian IC secara jelas dan pasien dan keluarga Jan-18 Seluruh kepala Laporan tertulis di
harus meningkatkan kenyamanan dan menentukan pilihan di akhir benar. dapat memilih ruangan Inform Consent DNR.
kehormatannya.) kehidupan seperti : pilihan untuk tindakan atau pelayanan
7
DNR. alternatif yang medis
EP : sedapat mungkin dilakukan upaya diinginkan.
mencegah terjadinya gejala komplikasi
(asuhan pasien dalam proses kematian Menunjuk Rohaniawan untuk melibatkan keluarga dalam pasien mendapatkan Mei-18 Kepala ruang Laporan tertulis di
harus meningkatkan kenyamanan dan mengadakan bimbingan rohani pemenuhan kebutuhan rohani. bimbingan di akhir dan Form permintaan
kehormatannya.) sesuai dengan agama yang hayat dengan rohaniawan. kerohanian.
dianutnya. dibimbing petugas
8 EP : intervensi yang ditunjukkan kepada medis, rohaniawan
pasien dan keluarga meliputi aspek dan keluarga.
psikososial, emosional dan kebutuhan
spiritual pasien dan keluarga dalam hal
menghadapi kematian dan kesedihan.

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) POKJA MKI
1 MKI. 1.( Rumah sakit berkomunikasi Membuat informasi tambahan Update secara berkala Masyarakat/ Maret IT sudah dilakukan
dengan komunitas untuk memfasilitasi pada website rumah sakit mengenai informasi mutu komunitas sekitar 2018 update website RS
akses terhadap pelayanan maupun mengenai Mutu Pelayanan RS pelayanan RS pada website RS mengetahui
akses terhadap informasi tentang RS mutu pelayanan di alamat website :
pelayanan asuhan pasien. ) RS Medirossa 2 rsmedirossa2-
Cibarusah cibarusah.com
EP : Rumah sakit menyediakan
informasi tentang mutu pelayanannya.
2 MKI. 8.( Informasi yang berkaitan Membuat formulir resume Sosialisasi form baru Form Maret Keperawatan sudah dilakukan
dengan asuhan pasien ditransfer pasien yang baru, lebih lengkap resume/form transfer transfer/resume 2018 pencantuman &
bersama dengan pasien.) berisi alas an masuk rawat pasien pada status pasien pengisian form
inap, diagnosis yang telah diisi lengkap transfer/resume
EP : Berkas rekam medis atau ditegakan, obat-obatan, kondisi
resume/ringkasan informasi pelayanan
pasien ditransfer bersama pasien ke pasien saat ditransfer pada rekam medis
unit pelayanan lain di dalam rumah
sakit
3 ( Informasi yang berkaitan dengan Membuat formulir resume Sosialisasi form baru Form Maret Keperawatan
asuhan pasien ditransfer bersama pasien yang baru, lebih lengkap resume/form transfer transfer/resume 2018
dengan pasien.) berisi alas an masuk rawat pasien pada status pasien
inap, diagnosis yang telah diisi lengkap
EP : Resume/ringkasan berisi ditegakan, obat-obatan, kondisi
alasan masuk rawat inap pasien saat ditransfer
diagnosis yang telah ditegakkan pasien saat ditransfer
( dibuat)
obat- obatan atau pengobatan lainnya. pasien saat ditransfer

kondisi pasien saat dipindah ( transfer) pasien saat ditransfer
7 MKI.10.( Kerahasiaan dan privasi Ada bukti monitoring berkala Membuat laporan Akses informasi Januari Rekam Medis sudah dilakukan
informasi dijaga ) mengenai akses informasi mengenai siapa saja yang dan privasi pasien 2018 dan Direktur laporan monitoring
pasien berhak terhadap akses diperuntukan bagi per triwulan
EP : Kepatuhan terhadap informasi pasien yang berhak sesuai
kebijakan dimonitor. menggunakan format Permenkes 269
khusus sebagai bukti tahun 2008
adanya monitoring
8 MKI.13.( Rumah sakit menggunakan Ada bukti monitoring berkala Sosialisasi penggunaan Semua tenaga Maret Pelayanan sudah dilakukan
standar kode diagnosa, kode mengenai penggunaan standar standar kode diagnosa, medis/kesehatan 2018 Medis dan monitoring
prosedur/tindakan, simbol, singkatan, kode diagnosa, kode kode prosedur/tindakan, telah patuh Direktur kegiatan
dan definisi.) prosedur/tindakan, simbol, simbol, singkatan, dan terhadap penggunaan
singkatan, dan definisi definisi penggunaan standar kode
EP : Standarisasi kode diagnosis standar kode diagnosa , kode
yang digunakan dan penggunanya simbol, kode prosedur/
dimonito prosedur/tindakan tindakan, simbol
,simbol, singkatan, singkatan, dan
dan definisi yang definisi
telah ditetapkan
RS

9 ( Rumah sakit menggunakan standar Ada bukti monitoring berkala Sosialisasi penggunaan Semua tenaga Maret Pelayanan
kode diagnosa, kode mengenai penggunaan standar standar kode diagnosa, medis/kesehatan 2018 Medis dan
prosedur/tindakan, simbol, singkatan, kode diagnosa, kode kode prosedur/tindakan, telah patuh Direktur
dan definisi.) prosedur/tindakan, simbol, simbol, singkatan, dan terhadap
singkatan, dan definisi definisi penggunaan
EP : Standarisasi kode standar kode
prosedur/tindakan yang digunakan simbol, kode
dan penggunanya dimonitor prosedur/tindakan
,simbol, singkatan,
dan definisi yang
telah ditetapkan
RS
EP : Standarisasi simbol yang standar kode
digunakan dan yang tidak boleh simbol, kode
digunakan didentifikasi dan dimonitor prosedur/tindakan
,simbol, singkatan,
dan definisi yang
telah ditetapkan
RS

EP : Standarisasi singkatan yang standar kode
digunakan dan yang tidak boleh simbol, kode
digunakan diidentifikasi dan dimonitor prosedur/tindakan
,simbol, singkatan,
dan definisi yang
telah ditetapkan
RS
12 MKI.17.( Pengambil keputusan dan staf Pengambil keputusan dan staf Seminar/pelatihan Ada Apr-18 Rekam Medis belum terealisasi ,
lain yang kompeten telah mendapat lain yang kompeten mengikuti mengenai prinsip bukti/sertifikat belum
pendidikan dan pelatihan tentang pelatihan/seminar tentang manajemen informasi tentang mendapatkan
prinsip manajemen informasi.) prinsip manajemen informasi seminar/pelatihan seminar tentang
tentang manajemen
EP : Para pengambil keputusan manajemen informasi
dan yang lainnya telah diberikan informasi bagi
pendidikan tentang prinsip pengambil
manajemen informasi keputusan
13 ( Pengambil keputusan dan staf lain Pengambil keputusan dan staf Seminar/pelatihan Ada Apr-18 Rekam Medis
yang kompeten telah mendapat lain yang kompeten mengikuti mengenai prinsip bukti/sertifikat
pendidikan dan pelatihan tentang pelatihan/seminar tentang manajemen informasi tentang

prinsip manajemen informasi.) prinsip manajemen informasi seminar/pelatihan
tentang
EP : Pendidikan sesuai dengan manajemen
kebutuhan dan tanggung jawab informasi bagi
pekerjaannya pengambil
keputusan
14 ( Pengambil keputusan dan staf lain Pengambil keputusan dan staf Seminar/pelatihan Ada Apr-18 Rekam Medis
yang kompeten telah mendapat lain yang kompeten mengikuti mengenai prinsip bukti/sertifikat
pendidikan dan pelatihan tentang pelatihan/seminar tentang manajemen informasi tentang
prinsip manajemen informasi.) prinsip manajemen informasi seminar/pelatihan
tentang
EP : Data dan informasi klinis manajemen
maupun manajerial diintegrasikan informasi bagi
sesuai kebutuhan untuk mendukung pengambil
pengambilan keputusan. keputusan
15 MKI.19.3.( Setelah mengisi catatan di Setiap pencatatan pada rekam Sosialisasi SPO pengisian Kelengkapan Maret Petugas sudah dilakukan
rekam medis setiap pasien, dituliskan medis yang dilakukan oleh kelengkapan catatan medis, pengisisan catatan 2018 berwenang sosialisasi SPO
juga identitas penulisnya. ) tenaga kesehatan medis atau teknik pencatatan rekam medis 100 % tersebut, dan di
non medis, wajib dibubuhkan medis evaluasi setiap hari
EP : Pada setiap pengisian rekam identitas penulis , tanggal dan
medis dapat diidentifikasi siapa yang jam pengisian
mengisi
16 ( Setelah mengisi catatan di rekam Setiap pencatatan pada rekam Sosialisasi SPO pengisian Kelengkapan Maret Petugas
medis setiap pasien, dituliskan juga medis yang dilakukan oleh kelengkapan catatan medis, pengisisan catatan

identitas penulisnya. ) tenaga kesehatan medis atau teknik pencatatan rekam medis 100 % 2018 berwenang
non medis, wajib dibubuhkan medis
EP : Tanggal pengisian rekam identitas penulis , tanggal dan
medis dapat diidentifikasi jam pengisian
17 ( Setelah mengisi catatan di rekam Setiap pencatatan pada rekam Sosialisasi SPO pengisian Kelengkapan Maret Petugas
medis setiap pasien, dituliskan juga medis yang dilakukan oleh kelengkapan catatan medis, pengisisan catatan 2018 berwenang
identitas penulisnya. ) tenaga kesehatan medis atau teknik pencatatan rekam medis 100 %
non medis, wajib dibubuhkan medis
EP : Bila dipersyaratkan oleh identitas penulis , tanggal dan
rumah sakit, waktu/jam pengisian jam pengisian
rekam medis dapat diidentifikasi.
18 MKI.19.4.( Sebagai bagian dalam Melakukan analisa Meningkatkan reviuw Kelengkapan Maret Rekam Medis sudah dilakukan
kegiatan peningkatan kinerja, rumah kelengkapan pengisian catatan rekam medis pengisian Catatan 2018 review catatan
sakit secara reguler melakukan medis pada rekam medis medis lengkap medis setiap hari
asesmen terhadap isi dan kelengkapan pasien secara reguler 1x24 jam terisi 100 dan di laporkan
berkas rekam medis pasien.) % setiap triwulan
EP : Rekam medis pasie direview

secara reguler/teratur
19 ( Sebagai bagian dalam kegiatan Membuat sample tentang Pengambilan sample yang semua berkas Maret Dokter atau
peningkatan kinerja, rumah sakit kelengkapan berkas ada di ruang rekam medis terisi 2018 profesi lain
secara reguler melakukan asesmen
terhadap isi dan kelengkapan berkas

rekam medis pasien.)
EP : Review menggunakan sample

yang mewakili/ representatif
20 ( Sebagai bagian dalam kegiatan memastikan bahwa review mereview pengelolaan Semua berkas Maret Dokter atau
peningkatan kinerja, rumah sakit pengelolaan pengisian rekam pengisian rekam medis dapat direviuw 2018 profesi lain
secara reguler melakukan asesmen medis terlaksana dilaksanakan oleh dokter, oleh dokter,
terhadap isi dan kelengkapan berkas perawat dan petugas lain perawat atau
rekam medis pasien.) profesi lain
EP : Review dilakukan oleh dokter,

perawat dan profesi lain yang diberi
otorisasi untuk pengisian rekam medis
atau mengelola rekam medis pasien.
21 ( Sebagai bagian dalam kegiatan meningkatkan review terdapat Rview ketepatan waktu, semua terreviuw Maret Dokter atau
peningkatan kinerja, rumah sakit ketepatan waktu dan dapat dapat terbaca dan dengan baik 2018 profesi lain
secara reguler melakukan asesmen terbaca kelengkapan berkas rekam
terhadap isi dan kelengkapan berkas medis
EP : Review berfokus pada

ketepatan waktu, dapat terbaca dan
kelengkapan berkas rekam medis
22 ( Sebagai bagian dalam kegiatan Semua berkas rekam medis Menjalankan proses review semua terreviuw Maret Dokter atau

peningkatan kinerja, rumah sakit pasien yang masih aktif dirawat dengan baik 2018 profesi lain
secara reguler melakukan asesmen dimasukan dalam proses
terhadap isi dan kelengkapan berkas review
EP : Berkas rekam medis pasien

yang masih aktif dirawat dan pasien
yang sudah pulang dimasukkan dalam
proses review

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS ( PPS ) POKJA KPS
KPS. 5.( Ada informasi kepegawaian Memperbaharui File dan pemanggilan per Setiap karyawan Kabag Hasil Dokumentasi
1 yang didokumentasikan untuk Curiculum vitae karyawan untuk dapat memenuhi Kesekretariat
setiap staf.)/ kepegawaian memenuhi dan persyaratan an
melengkapi file nya berkas file nya
File kepegawaian berisi riwayat lengkap dengan
pekerjaan dari staf format yang
sama
2 ( Ada informasi kepegawaian yang pemberian informasi pemanggilan per setiap karyawan Kabag hasil
didokumentasikan untuk setiap kepegawaian kepada karyawan untuk melakukan Kesekretariatan dokumentasi
staf.)/ seluruh karyawan untuk interview evaluasi kinerja evaluasi praktik evaluasi kinerja

evaluasi kinerja profesional
File kepegawaian berisi hasil berkelanjutan
evaluasi untuk semua
tenaga medis
perawat dan
profesi lainnya
3 ( Ada informasi kepegawaian yang melengkapi file berkas diselenggarakannya setiap karyawan Kabag sertifikat
didokumentasikan untuk setiap kepegawaian mengenai pendidikan dan pelatihan harus memenuhi Kesekretariatan pelatihan
staf.)/ pendidikan in service inservice training untuk target
training karyawan minimal 20 pendidikan dan
File kepegawaian berisi catatan jam/tahun pelatihan
pendidikan in-service yang inservice training
diikutinya mengenai BHD
dan Service
excelent agar
pelatihan yang
diikuti juga
pelatihan yang
dapat
meningkatkan
kompetensi,
serta pelatihan
lainnya.
4 KPS. 6.( Rencana susunan membuat rencana susunan membuatkan rencana pemenuhan SDM laporan per unit
kepegawaian rumah sakit kepegawaian yang dilakukan susunannya berdasarkan kebutuhan
dikembangkan bersama-sama oleh bersama oleh para referensi dan literatur karyawan dapat
para pimpinan, dengan pimpinan yang disepakati terpenuhi sesuai
menetapkan jumlah, jenis dan rencana dan
kualifikasi staf yang diinginkan )/ kebutuhan serta
melibatkan unit
Pimpinan mengembangkan unit untuk
rencana tersebut secara kolaboratif menentukan
perencanaan
kebutuhan sdm
5 KPS. 7.( Seluruh staf, baik klinis setiap karyawan, baik yang dibuatkan rencana kerja memahami job SDM review job
maupun nonklinis diberikan klinis maupun non klinis dan tangung jawab kerja discription nya discription
orientasi tentang rumah sakit, dilakukan orientasi ruangan di masing -masing unit masing masing
departemen/ dan tentang rumah sakit
unit seperti
unit kerja atau unit dimana mereka dalam panduan
ditugaskan dan tentang tugas
tanggung jawab mereka yang
spesifik saat mereka diangkat
sebagai staf.)
/
Anggota staf klinis dan nonklinis
baru diberikan orientasi tentang
rumah sakit, tentang unit kerja
atau unit dimana mereka
ditugaskan dan tentang
tanggungjawab pekerjaan serta
setiap penugasan khusus.
6 KPS. 8.( Setiap staf memperoleh mengidentifikasi kebutuhan Diselenggarakannya menggunakan SDM dan Diklat
pendidikan dan pelatihan yang in- pendidikan staf dengan pendidikan dan pelatihan sumber data dan
service berkelanjutan, maupun menggunakan sumber data yang berkelanjutan untuk informasi
yang lain untuk menjaga atau dan informasi termasuk menjaga atau termasuk hasil
meningkatkan keterampilan dan hasil kegiatan mutu meningkatkan kegiatan mutu
pengetahuannya ) keterampilan dan untuk membuat
/ pengetahuannya kebutuhan
Rumah sakit menggunakan pendidikan staf
berbagai sumber data dan
informasi, termasuk hasil kegiatan
pengukuran kegiatan mutu dan
keselamatan, untuk
mengidentifikasi kebutuhan
pendidikan staf.
7 ( Setiap staf memperoleh Membuat program rencana diselenggarakannya Melakukan Diklat
pendidikan dan pelatihan yang in- pelatihan dan pendidikan rencana kegiatan pendidikan dan
service berkelanjutan, maupun berkelanjutan pelatihan dan pendidikan pelatihan kepada
yang lain untuk menjaga atau berkelanjutan sesuai data staf yang dapat
meningkatkan keterampilan dan dan informasi meningkatkan
pengetahuannya ) kompetensi
/ untuk dapat
Program pendidikan direncanakan memenuhi
berdasarkan data dan informasi kebutuhan
tersebut. pasien
` ( Setiap staf memperoleh membuat program yang diselenggarakannya Melakukan Kabag
pendidikan dan pelatihan yang in- relevan sesuai dengan rencana kegiatan pendidikan dan Kesekretariatan
service berkelanjutan, maupun kemampuan staf pelatihan dan pendidikan pelatihan kepada
yang lain untuk menjaga atau berkelanjutan sesuai staf yang dapat
meningkatkan keterampilan dan dengan kualifikasi staf meningkatkan
pengetahuannya ) dan kemampuan staf kompetensi
/ untuk dapat
Pendidikan tersebut relevan memenuhi
dengan kemampuan staf untuk kebutuhan
memenuhi kebutuhan pasien pasien
dan/atau persyaratan pendidikan
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1,
EP 6 dan AP.6.2, EP 7)
9 KPS. 8.4.( Rumah sakit membuat perencanaan dilaksakannya program Dilakukan MCU Mar-18 SDM Resume MCU
menyediakan program kesehatan program kesehatan dan kesehatan dan (medical check
dan keselamatan staf.) keselamatan keselamatan kerja up) untuk
/ seluruh
karyawan rumah
Pimpinan dan staf rumah sakit sakit
merencanakan program kesehatan
dan keselamatan
10 ( Rumah sakit menyediakan membuat program pelaksanaan program dilakukan Mar-18 SDM
program kesehatan dan kebijakan tentang kebijakan pemberian pemberian
keselamatan staf.) pemberian vaksin dan vaksin dan imunisasi bagi vaksin dan
/ imunisasi bagi staf staf imunisasi sesuai
Ada kebijakan tentang pemberian kebijakan dan
vaksinasi dan imunisasi bagi staf program rumah
sakit
11 KPS.11.( Rumah Sakit evaluasi pemenuhan review dilakukan nya Interview tercapainya Des-18 Kabag
menggunakan proses praktik profesional untuk dan roolplay evaluasi evaluasi review Kesekretariat
berkelanjutan terstandardisir kualitas dan keamanan praktik profesional yang praktik an dan SDM
(ongoing) untuk mengevaluasi pelayanan pasien terstandarisasi profesional
sesuai kualitas dan keamanan untuk tenaga
pelayanan pasien yang diberikan klinis dan tenaga
oleh setiap staf medis.) non klinis
/
Ada evaluasi praktik profesional
terus-menerus terhadap kualitas
dan keamanan pelayanan pasien
yang diberikan oleh setiap anggota
staf medis yang direview dan
dikomunikasikan kepada setiap
anggota staf medis sekurang-
kurangnya setahun sekali. (lihat
juga PMKP.1.1, EP 1)
12 ( Rumah Sakit menggunakan proses evaluasi pemenuhan review dilakukan nya Interview tercapainya Desember Kabag
berkelanjutan terstandardisir praktik profesional untuk dan roolplay evaluasi evaluasi review 2018 Kesekretariat
(ongoing) untuk mengevaluasi kualitas dan keamanan praktik profesional yang praktik an dan SDM
sesuai kualitas dan keamanan pelayanan pasien terstandarisasi profesional
pelayanan pasien yang diberikan untuk tenaga
oleh setiap staf medis.) staf klinis dan
/ tenaga staf non
Evaluasi praktik profesional yang klinis yang sudah
terus-menerus dan review tahunan di tentukan
dari setiap anggota staf medis kebijakannya
dilaksanakan dengan proses yang oleh rumah sakit

seragam yang ditentukan oleh
kebijakan
13 ( Rumah Sakit menggunakan proses proses bagaimana cara Dengan data komparatif Adanya data Des-18 Kabag
berkelanjutan terstandardisir mempertimbangkan dan secara proaktif, untuk terbaru yang Kesekretariatan
(ongoing) untuk mengevaluasi menggunakan data pemenuhan ilmu-ilmu komparatif
sesuai kualitas dan keamanan komperatif secara proaktif dengan literatur yang secara proaktif
pelayanan pasien yang diberikan terbaru
oleh setiap staf medis.)
/
Evaluasi mempertimbangkan dan
menggunakan data komparatif
secara proaktif, seperti
membandingkan dengan ilmu
literatur kedokteran berbasis
literatur.
14 Rumah Sakit menggunakan proses proses bagaimana cara Dengan data komparatif hasil dari Kabag
berkelanjutan terstandardisir mempertimbangkan dan secara proaktif, dapat kesimpulan yang Kesekretariat
(ongoing) untuk mengevaluasi menggunakan suatu mampu memberikan sudah dianalisis an
sesuai kualitas dan keamanan kesimpulan dari analisis kesimpulan yang benar dapat dijadikan
pelayanan pasien yang diberikan yang mendalam terhadap suatu perbaikan
oleh setiap staf medis.) komplikasi.
/
Evaluasi mempertimbangkan dan
menggunakan kesimpulan dari
analisis yang mendalam terhadap
komplikasi yang dikenal dan
berlaku. (lihat juga PMKP.5;
PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)
15 ( Rumah Sakit menggunakan proses Adanya SPO mengenai melakukan kredensialing semua hasil Kabag
berkelanjutan terstandardisir kredensialing yang sudah di tetapkan kredensialing Kesekretariat
(ongoing) untuk mengevaluasi dari rumah sakit dengan bisa di evaluasi an
sesuai kualitas dan keamanan baik dan benar sebagaimana
pelayanan pasien yang diberikan dalam praktik
oleh setiap staf medis.) profesional
/ tersebut dan
Informasi dari proses evaluasi dapat
praktik profesional tersebut didokumentasika
didokumentasikan dalam file n dengan baik
krendensial anggota staf medis dan
file lainnya yang relevan.
16 KPS.15.( Rumah sakit mempunyai Adanya SPO mengenai melakukan kredensialing semua hasil Kabag
standar prosedur untuk kredensialing untuk setiap yang sudah di tetapkan kredensialing Kesekretariat
mengumpulkan, memverifikasi dan tenaga klinis dari rumah sakit dengan dari setiap an
mengevaluasi kredensial staf baik dan benar tenaga klinis dan
kesehatan professional lainnya non klinis bisa
(izin, pendidikan, pelatihan dan dijadikan acuan
pengalaman) untuk perbaikan
/ dan dapat
Rumah sakit mempunyai standar didokumentasika
prosedur untuk mengumpulkan n dalam file
kredensial dari setiap staf berkas karyawan
professional kesehatan
17 Rumah sakit mempunyai standar adanya SPO menegenai melakukan kredensialing semua hasil Kabag

prosedur untuk mengumpulkan, kredensialing setiap tenaga yang sudah ditetapkan kredensialing Kesekretariat
memverifikasi dan mengevaluasi non klinis dan staf oleh rumah sakit untuk dari setiap an
kredensial staf kesehatan profesional lainnya. melihat izin,pendiikan , tenaga klinis dan
professional lainnya (izin, pelatihan dan non klinis serta
pendidikan, pelatihan dan pengalaman staf profesional
pengalaman) lainnya dijadikan
/ acuan yang
Izin, pendidikan, pelatihan dan relevan untuk
pengalaman didokumentasian, bila perbaikan dan
relevan dapat
didokumentasika
n dalam file
berkas karyawan
18 ( Rumah sakit mempunyai standar adanya SPO mengenai verifikasi diambil dari semua hasil mei-18 Kabag
prosedur untuk mengumpulkan, verifikasi izin, sumber aslinya dan verifikasi bisa Kesekretariat
memverifikasi dan mengevaluasi pendidikan,pelatihan dan disesuaikan dengan ditentukan an
kredensial staf kesehatan pengalaman parameter yang telah maksud dan
professional lainnya (izin, ditentukan tujuannya untuk
pendidikan, pelatihan dan keabsahan data
pengalaman) setiap karyawan
/
Informasi tersebut diverifikasi dari
sumber aslinya sesuai parameter
yang ditentukan dalam Maksud
dan Tujuan KPS 9
19 ( Rumah sakit mempunyai standar - adanya SPO mengenai verifikasi data izin, semua hasil - Kabag Berkas verifikasi
prosedur untuk mengumpulkan, verifikasi izin, seritifikasi dan registrasi verifikasi bisa Kesekretariat dimasukan ke file
memverifikasi dan mengevaluasi pendidikan,pelatihan dan diambil dari sumber dicatat dan an karyawan
kredensial staf kesehatan pengalaman aslinya didokumentasika
professional lainnya (izin, n
pendidikan, pelatihan dan
pengalaman)
/
Catatan tersebut bersisi salinan
izin, sertifikasi atau registrasi yang
wajib
20 ( Rumah sakit mempunyai standar adanya SPO kredensialing melakukan kredensialing hasil Kabag
prosedur untuk mengumpulkan, yang memastikan bahwa yang sudah ditetapkan kredensialing Kesekretariat
memverifikasi dan mengevaluasi staf lainnya yang bukan oleh rumah sakit untuk setiap staf an
kredensial staf kesehatan pegawai rumah sakit dapat mendapatkan ketentuan lainnya yang
professional lainnya (izin, mndampingi dokter pribadi yang sahih bukan pegawai
pendidikan, pelatihan dan rumah sakit bisa
pengalaman) dijadikan acuan
/ untuk perbaikan
Rumah sakit mempunyai proses dan dapat
untuk memastikan bahwa staf didokumentasika
lainya yang bukan pegawai rumah n dalam file
sakit tetapi mendampingi dokter berkas karyawan
praktik pribadi dan memberikan
pelayanan kepada pasien rumah
sakit memiliki kredensial yang
sahih dan sebanding dengan
persyaratan kredensial rumah sakit
.
21 KPS.16.( Rumah sakit mempunyai adanya SPO mengenai melakukan kredensialing hasil Kabag
standar prosedur untuk kredensialing setiap tenaga dan sosialisasi yang kredensialing Kesekretariat
mengidentifikasi tanggungjawab non klinis dan staf sudah ditetapkan oleh setiap tenaga an
kerja dan menyusun penugasan profesional lainnya rumah sakit untuk non klinis dan
kerja klinis berdasarkan pada perbaikan dan dapat staf profesional
kredensial anggota staf didokumentasikan dalam lainnya bisa
professional kesehatan lainnya dan file berkas karyawan dijadikan acuan
setiap ketentuan peraturan untuk perbaikan
perundangan.) dan dapat
/ didokumentasika
Izin, pendidikan, pelatihan dan n dalam file
pengalaman dari staf professional berkas karyawan
kesehatan lainnya digunakan untuk
menyusun penugasan kerja klinis.
22 ( Rumah sakit mempunyai standar melengkapi segala sosialisasikan semua standarisasi - Kabag dokumentasi
prosedur untuk mengidentifikasi standarisasi peraturan- peraturan yang dapat prosedur dapat Kesekretariat kredensialing
tanggungjawab kerja dan peraturan yang telah dibuat mengindahkan seluruh dijalankan an
menyusun penugasan kerja klinis rumah sakit karyawan staf, tenaga sebagaiman
berdasarkan pada kredensial klinis, tenaga non klinis mestinya untuk
anggota staf professional dan teanga profesional proses yang lebih
kesehatan lainnya dan setiap lainnya baik
ketentuan peraturan
perundangan.)
/
Proses mengindahkan peraturan
perundangan yang relevan.
23 KPS.17.( Rumah sakit mempunyai menilai kinerja staf melakukan proses yang evaluasi hasil Kabag
proses yang efektif untuk anggota profesional kesehatan efektif untuk penilaian kinerja Kesekretariat
staf professional kesehatan lain lainnya untuk melihat berpartisipasi dalam yang efektif dan an
berpartisipasi dalam kegiatan adanya temuan yang kegitan peningkatan berkesinambung
peningkatan mutu rumah sakit.) menjadikan peningkatan mutu an serta
/ mutu dokumentasikan
Kinerja anggota staf professional dalam penilaian
kesehatan lainnya direview bila ada kinerja
indikasi akibat temuan pada
kegiatan peningkatan mutu.
24 ( Rumah sakit mempunyai proses menginformasikan data Di buatkan data yang sudah adanya Mei-18 Kabag
yang efektif untuk anggota staf yang benar dan dibuatkan benar dan efektif untuk data yang benar Kesekretariat
professional kesehatan lain pendokumentasian dalam anggota staf kesehatan dan efektif untuk an
berpartisipasi dalam kegiatan berkas file staf kesehatan dan kesehatan lain yang anggota staf
peningkatan mutu rumah sakit.)/ profesional kesehatan dan
Informasi yang benar dari proses kesehatan
review didokumentasikan dalam lainnya
file staf profesinal kesehatan
tersebut.

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA MANAJEMEN PENGELOLAAN OBAT (MPO)
1 MPO.3.( Obat disimpan dengan baik dan Pengadaan termometer diseluruh 1. Sosialisasi tentang 1. Suhu ruangan Februari -Kepala
aman.) unit penyimpanan obat pengecekan suhu maksimal 25 °C 2018 Ruangan
2. Suhu kulkas obat 8
sampai 15 °C
3. Suhu kulkas vaksin
Elemen Penilaian : 2 sampai 8 ° C
Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai

bagi stabilitas produk.
2 ( Obat disimpan dengan baik dan aman.) Pembuatan formulir suhu di Pemantauan suhu setiap hari 1. Suhu ruangan Februari -Kepala
seluruh ruangan dan suhu kulkas maksimal 25 °C 2018 Ruangan
Elemen Penilaian : yang menyimpan obat 2. Suhu kulkas obat 8
sampai 15 °C
Seluruh tempat penyimpanan obat 3. Suhu kulkas vaksin
diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan 2 sampai 8 ° C
rumah sakit untuk memastikan obat
disimpan secara benar;
3 (Obat disimpan dengan baik dan aman.) Pembuatan Kebijakan, Panduan, Berkolaborasi dengan unit IGD 1. Adanya regulasi April 2018 -Seluruh
SPO cara identifikasi dan dan Rawat Inap untuk yang mengatur cara Apoteker RS dan
penyimpanan pobat yang dibawa pembahasan mengenai mengidentifikasi dan Kepala Ruangan
pasien Pembuatan Regulasi menyimpan obat terkait
Elemen Penilaian : Rekonsiliasi obat yang dibawa pasien
2. Sosialisasi terkait
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara regulasi
identifikasi dan penyimpanan obat yang
dibawa oleh pasien
4 MPO.4.( Peresepan, pemesanan, dan Dibuat rencana pelatihan terkait -Dilakukan secara terus Diadakannya April 2018 -Kepala
pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan menerus untuk pelatihan pelatihan terkait Ruangan

prosedur ) penulisan resep pada staff penulisan resep, pemesanan dengan penulisan
dan pencatatan resep, pemesanan
ELemen Penilaian : dan pencatatan
Staf yang terkait terlatih secara benar

untuk praktek-praktek penulisan resep,
pemesanan dan pencatatan
5 ( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan Pengisian formulir rekonsiliasi obat Formulir rekonsiliasi diisi mulai Semua form April 2018 Apoteker rawat
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur ) pasien masuk ke igd, tranfer rekonsialisasi jalan dan
antar unit dan pasien pulang dipastikan masuk apoteker rawat
ELemen Penilaian : dalam rekam medis inap
Rekam medis pasien memuat daftar obat

yang sedang dipakai sebelum dirawat inap
dan informasi ini tersedia di farmasi dan
para praktisi pelayanan kesehata
6 ( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan Pengisian formulir rekonsiliasi obat Sosialisasi terhadap DPJP Bukti sosialisasi April 2018 Ka. Bid
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur ) terkait rekonsialisasi obat formulir Penunjang
rekonsialisasi obat Medis dan
ELemen Penilaian : kepada DPJP Pelayanan
Medis
Order pertama obat dibandingkan dengan
daftar obat sebelum masuk rawat inap,
sesuai prosedur yang ditetapkan rumah
sakit
7 MPO.5.( Obat dipersiapkan dan - dibuatkannya unit farmasi rawat 1. Peracikan obat dilakukan 1. Peracikan obat April 2018 Semua Apoteker
dikeluarkan dalam lingkungan yang aman inap petugas Farmasi dilakukan oleh
dan bersih ) 2. Adanya ruang peracikan farmasi diruang racik
obat khusus
Elemen Penilaian : 2. Peracikan
dilakukan di depo

Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam rawat inap
area yang bersih dan aman dengan 3. Peracikan
peralatan dan supplai yang memadai (lihat dilakukan oleh
juga PPI.7, EP 1 dan 2) petugas farmasi
8 ( Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam dibuatkannya unit farmasi rawat - peracikan dibuat dalam unit 1. Ruang peracikan April 2018 Semua Apoteker
lingkungan yang aman dan bersih ) inap rawat inap obat sesuai dengan
undang-undang yang
Elemen Penilaian : berlaku
2. Peracikan
Persiapan dan penyaluran obat harus dilakukan di depo
memenuhi undang-undang, peraturan dan rawat inap
standar praktek professional 3. Peracikan
dilakukan oleh
petugas farmasi
9 ( Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam Petugas Farmasi diikut sertakan Mensosialisasikan hasil Staff Rs yang Maret 2018 April 2018
lingkungan yang aman dan bersih ) pelatihan teknik aseptik pelatihan Teknik Aseptik di menyiapkan produk
Rumah Sakit steril telah
Elemen Penilaian : tersertifika
Staf yang menyiapkan produk steril dilatih

dalam hal teknik aseptik
10 MPO.5.2.( Digunakan suatu sistem untuk Pemberian label pada semua obat Semua obat diberi label nama Semua obat April 2018 Semua Apoteker
menyalurkan obat dengan dosis yang yang akan diberikan kepasien atau pasien, nama obat, dosis, diberikan label
tepat, dan kepada pasien yang tepat di saat didistribusikan tanggal penyiapan Dan
yang tepat ) kadaluarsa.
Elemen Penilaian :
Setelah disiapkan, obat diberi label secara

tepat, dengan nama obat, dosis/
konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal

kadaluwarsa, dan nama pasien
11 MPO.6.2.( Kebijakan dan prosedur Membuat kebijakan, spo tentang Berkolaborasi dengan runag -Adanya regulasi April 2018 Semua Apoteker
mengatur obat yang dibawa ke dalam penggunaan obat yang dibawa keperawatan yang tentang
rumah sakit oleh pasien yang pasien saat pulang penggunaan obat
menggunakan obat sendiri (self- yang dibawa oleh
administration) maupun obat contoh pasien
(sample))
Elemen Penilaian :
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

untuk mengatur penggunaan obat sendiri
oleh pasien
12 ( Kebijakan dan prosedur mengatur obat Membuat kebijakan, spo tentang Berkolaborasi dengan unit IGD 1. Adanya regulasi April 2018 Ka.instalasi
yang dibawa ke dalam rumah sakit oleh pendokumentasian dan dan Rawat Inap untuk yang mengatur cara farmasi
pasien yang menggunakan obat sendiri pengelolaan setiap obat yang pembahasan mengenai mengidentifikasi dan
(self-administration) maupun obat contoh dibawa kedalam rumah sakit untuk Pembuatan Regulasi menyimpan obat
(sample)) atau oleh pasien pengelolaan obat yang dibawa yang dibawa pasien
oleh pasien 2. Sosialisasi terkait
Elemen Penilaian : regulasi
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

untuk mengatur pendokumentasian dan
pengelolaan setiap obat yang dibawa ke
dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien
13 MPO.7.( Efek obat terhadap pasien Pengisian formulir efek samping Berkolaborasi dengan unit IGD 1. Adanya formulir April 2018 Semua Apoteker
dimonitor ) obat dan Rawat Inap untuk efek samping obat
pembahasan mengenai 2. Sosialisasi terkait

Elemen Penilaian : Pembuatan Regulasi formulir efek
pengelolaan obat yang dibawa samping obat
Efek pengobatan terhadap pasien oleh pasien
dimonitor, termasuk efek yang tidak
diharapkan (adverse effect) (lihat juga
AP.2, EP 1
14 ( Efek obat terhadap pasien dimonitor ) Pengisian formulir efek samping - Berkolaborasi dengan unit Adanya formulir April 2018 Semua Apoteker
obat disemua unit IGD dan Rawat Inap untuk efek samping obat
Elemen Penilaian : pembahasan mengenai efek
samping obat terhadap
Proses monitoring dilakukan secara pasien
kolaboratif
15 ( Efek obat terhadap pasien dimonitor ) Pendokumentasian formulir efek - pengisian formulir efek 1. Adanya formulir April 2018 Semua Apoteker
samping obat samping obat di semua unit efek samping obat
Elemen Penilaian : 2. Sosialisasi terkait
formulir efek
Efek yang tidak diharapkan samping obat
didokumentasikan dalam status pasien
sebagaimana diharuskan oleh kebijakan
16 ( Efek obat terhadap pasien dimonitor ) Efek samping obat di monitoring - Formulir efek samping obat - Rekapan formulir April 2018 Ka. Instalasi
dan di laporkan sesuai dengan di rekap dan dilaporkan efek samping obat Farmasi
Elemen Peniaian : regulasi dan kebijakan sesui dengan regulasi yang sudah diisi.
Efek yang tidak diharapkan dilaporkan

dalam kerangka waktu yang ditetapkan
oleh kebijakan

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGISPOKJA PAB
1. PAB.2.( Seorang individu yang 1. Pembuatan keputusan 1. Adanya rincian 1. Adanyaregulasi Maret 2017 Kabi yanmed Sudah terlaksana
kompeten (qualified) bertanggung direktur tentang kewenangan klinis pelayanan Kabid SDM
jawab untuk pengelolaan pelayanan pengangkatan dr spesiais dokter spesialis anestesi, SK Kepalapenang
anestesi (termasuk sedasi moderat dan
anastesi sebagai anestesiologi dan penunjukan gung
dalam))
penanggung jawab therapy intensif di RS Kepala jawabanestesi
Elemen penilaian pelayanan anastesi Medirossa 2 Cibarusah penanggung Pokja PAB,
Tanggung jawab yang meliputi 2. Buatregulasitentang 2. Mempelajariregulasitent jawab pelayanan
pengembangan, implementasi dan pelayanan anestesi yang ang pelayanan anestesi Anestesi
memelihara/menegakkan kebijakan seragam 3. SK penunjukan 2. Pastikan semua
serta prosedur yang ditetapkan dan penanggung jawab tindakan sedasi
dilaksanakan
pelayanan Anestesi dibawah
Rekomendasi 4. Menyempurnaandanme pengelolaan
Pastikan semua tindakan sedasi mbuatregulasi anestesi, bukan
dibawah pengelolaan anestesi, bukan ( dokumen ,SPO) tekait oleh dokter
oleh dokter selain anestesi hal tersebut selain anestesi
5. Sosialisasi
2 ( Seorang individu yang kompeten Buatregulasitentangpelayanan 1. Mempelajariregulasi 1. mengikuti/ Maret 2017 Kabi yanmed Sudah terlaksana
(qualified) bertanggung jawab untuk anestesi terintgrasi dan dibawah yang telahada mengadakan Kepalapenang
pengelolaan pelayanan anestesi pengelolaan dokter anestesi 2. Koordinasikan dengan seminar dan gung
(termasuk sedasi moderat dan dalam)) semua unit yang terkait pelatihan,worksh jawabanestesi
yang melakukan op tentang Pokja PAB,
Elemen penilaian anestesi pelayanan

Tanggung jawab untuk 3. .Menyempurnaandanme anastesi serta
memelihara/mempertahankan program mbuatregulasi( dokume memberikan
pengendalian mutu yang ditetapkan dan n,SPO) pelatihan-
dilaksanakan 4. melibatkan penanggung pelatihan kepada
jawab pelayanan petugas rumah
Rekomendasi anestesi dalam sakit yang
lakukan agar ada pelaksanaan program pembuatan terlibat dalam
pengendalian mutu yang sudah /penyusunandan pemberian
ditetapkan pelaksanaan program pelayanan
pengendalian mutu kepada pasien
yang sudah ditetapkan
3 ( Seorang individu yang kompeten Buatregulasitentangpelayanan 1. Dokter penanggung 1. Adanyaregulasit Maret 2017 Kabi yanmed Telah terlaksana
(qualified) bertanggung jawab untuk anestesi tenaga dari luar RS jawab pelayanan entangpelayanan Kepalapenang
pengelolaan pelayanan anestesi anastesi anestesi tenaga gung
(termasuk sedasi moderat dan dalam)) merekomendasikan dari luar jawabanestesi
sumber anastesi dari 2. Adanya bukti Pokja PAB,
Elemen penilaian luar untuk memberikan tertulis surat
Tanggung jawab dalam pelayanan anastesi di rs rekomendasi
merekomendasikan sumber luar untuk medirossa 2 cibarusah dari luar,adanya
pelayanan anestesi (termasuk sedasi 2. Mempelajariregulasi jadwal oncall
moderat dan dalam) yang ditetapkan yang telahada sumber anastesi
dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, 3. Koordinasikan dengan dari luar, daftar
EP 1) semua bidang terkait kehadiran dan
4. .Menyempurnaandanme implementasi
Rekomendasi
mbuatregulasi( dokume pelayanan
lakukan agar terdapat rekomendasi
n,SPO)tersebut anestesi.
sumber dari luar untuk pelayanan
anestesi dan melaksanakannya

5. Sosialisasitentangpenye
mpurnaan yang terkait
4 PAB.5.1.( Risiko, manfaat dan pemberian informasi kepada Pemberian informasi kepada Keluarga dan Mulai Kabi yanmed Dibuktikan
alternatif didiskusikan dengan pasien pasien dan keluarga tentang pasien dan keluarga tentang pasien mengetahui terlaksana Kepalapenang didalam formulir
dan keluarganya atau mereka yang tentang pendidikan resiko, pendidikan resiko, manfaat tentang resiko, Maret 2017 gung persetujuan dan
membuat keputusan bagi pasien.) manfaat dan alternatif tindakan dan alternatif tindakan manfaat dan jawabanestesi penolakan tindakan
anestesi anastesi yang tertuang alternatif tindakan Pokja PAB, anastesi yang
Elemen penilaian didalam formulir tindakan anastesi yang sudah diparaf oleh
Pasien, keluarga dan pengambil anastesi terbukti dengan pasien, keluarga
keputusan diberi pendidikan tentang adanya formulir dan tenaga
risiko, manfaat dan alternatif anestesi edukasi pasien dan kesehatan terkait
(lihat juga HPK.6.4, EP 2). keluarga yang
sudah diisi dan
Rekomendasi
ditandantangani
lakukan edukasi tentang risiko manfaat
oleh
dan alternatif anestesi
pasien/keluarga
yang tersimpan
didalam rekam
medis pasien
5 ( Risiko, manfaat dan alternatif pemberrian informasi kepada pemberrian informasi oleh Keluarga dan Mulai Kabi yanmed Sudah terlaksana
didiskusikan dengan pasien dan pasien dan keluarga tentang penanggung jawab pasien mengetahui terlaksana Kepalapenang setiap ada tindakan
keluarganya atau mereka yang tentang pendidikan resiko, pelayanan anastesi kepada tentang resiko, maret 2017 gung yang memerlukan
membuat keputusan bagi pasien.) manfaat dan alternatif tindakan pasien dan keluarga tentang manfaat dan jawabanestesi tindakan anastesi
anestesi pendidikan resiko, manfaat alternatif tindakan Pokja PAB,
Elemen penilaian dan alternatif tindakan anastesi yang
Antestesiolog atau petugas lain yang anastesi yang tertuang terbukti dengan

kompeten memberikan edukasi didalam formulir tindakan adanya formulir
tersebut. anastesi edukasi pasien dan
keluarga yang
Rekomendasi sudah diisi dan
lakukan edukasi kepada pasien dan ditandantangani
keluarga oleh anestesiolog atau petugas oleh penanggung
yang kompeten jawab anastesi dan
pasien/keluarga
yang tersimpan
didalam rekam
medis pasien
( form persetujuan
dan penolakan
tindakan anastesi )
6 PAB.5.3.( Selama pemberian anestesi, meningkatkan agar semua Melakukan sosialisasi dan Memastikan Mulai Kabi yanmed Sudah terlaksana
status fisiologis setiap pasien terus status fisiologis dilakukan pengontrolan kepada pendokumentasian terlaksana Kepalapenang setiap ada tindakan
menerus dimonitor dan dituliskan monitor selama pemberian petugas pemberi pelayanan dan pengawasan maret 2017 gung yang memerlukan
tindakan anastesi
dalam rekam medis pasien ) anestesi sesuai dengan anastes dalam pengawasan pasien harus tiap 5 jawabanestesi
kebijakan dan prosedur yaitu pasien dalam memonitor menit yang ditulis Pokja PAB,
Elemen penilaian tiap 5 menit status fisiologis pasien yang dicatatan anastesi
Status fisiologis dimonitor secara terus dilakukan harus sesuai dan tersimpan
menerus selama pemberian anestesi, dengan SOP dan kebijakan direkam medis
sesuai kebijakan dan prosedur (lihat yang dibuat yaitu dimonitor pasien ( Form
juga AP.2, EP 1 dan 2) setiap 5 menit dan dituliskan catatan Anastesi )
di catatan anastesi
Rekomendasi
tingkatkan agar semua status fisiologis

dilakukan monitor selama pemberian
anestesi sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yaitu tiap 5 menit
7 PAB.7.1.( Risiko, manfaat, dan Melakukan dan memberikan pemberian informasi oleh Keluarga dan Mulai Kabi yanmed Sudah terlaksana
alternatif didiskusikan dengan pasien informasi kepada pasien dan penanggung jawab pasien mengetahui terlaksana Kepalapenang setiap ada tindakan
dan keluarganya atau orang yang keluarga tentang tentang pelayanan bedah kepada tentang resiko, maret 2017 gung yang memerlukan
tindakan
berwenang membuat keputusan bagi pendidikan resiko, manfaat, pasien dan keluarga tentang manfaat, jawabanestesi pembedahan
pasien.) komplikasi dan alternatif pendidikan resiko, manfaat, komplikasi dan Pokja PAB,
prosedur perencanaan komplikasi dan alternatif alternatif tindakan
Elemen penilaian pembedahan tindakan perencanaan perencanaan
Pasien, keluarga dan pembuat pembedahan yang tertuang pembedahan yang
keputusan diedukasi tentang risiko, didalam formulir terbukti dengan
manfaat, komplikasi yang potensial persetujuan / penolakan adanya formulir
serta alternatif yang berhubungan tindakan pembedahan edukasi pasien dan
dengan prosedur bedah yang keluarga yang
direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP sudah diisi lengkap
1). dan
ditandantangani
Rekomendasi
oleh dokter
lakukan edukasi kepada pasien dan
penanggung jawab
keluarga tentang risiko manfaat dan
bedah dan
komplikasi serta alternatif prosedur
pasien/keluarga
perencanaan bedah
serta tersimpan
didalam rekam
medis pasien
( form
persetujuan /
penolakan
tindakan
pembedahan )
8 ( Risiko, manfaat, dan alternatif Melakukan dan memberikan pemberian informasi oleh Didalam laporan Mulai Kabi yanmed Sudah terlaksana
didiskusikan dengan pasien dan informasi kepada pasien dan penanggung jawab pembedahan terlaksana Kepalapenang setiap ada tindakan
keluarganya atau orang yang keluarga tentang tentang pelayanan bedah kepada pasien harus maret 2017 gung yang memerlukan
tindakan
berwenang membuat keputusan bagi pendidikan resiko, manfaat, pasien dan keluarga tentang dengan jelas jawabanestesi pembedahan
pasien.) komplikasi dan alternatif pendidikan resiko, manfaat, dicantumkan Pokja PAB,
prosedur perencanaan komplikasi dan alternatif jumlah perdarahan
Elemen penilaian pembedahan serta persiapan tindakan perencanaan yang keluar selama
Edukasi mencakup kebutuhan untuk, produk darah jika terjadi pembedahan serta proses
risiko dan manfaat dari, maupun komplikasi perdarahan selama melakukan persiapan produk pembedahan
alternatif terhadap darah dan produk tindakan pembedahan darah jika rencana berlangsung
darah yang digunakan pembedahan tersebur sampai operasi
beresiko terjadinya selesai.
Rekomendasi
perdarahan.
lakukan edukasi risiko manfaat dan
alternatif terhadap darah dan produk
darah
9 ( Risiko, manfaat, dan alternatif Melakukan dan memberikan Pemberian informasi oleh Keluarga dan Mulai Kabid yanmed Sudah terlaksana
didiskusikan dengan pasien dan informasi kepada pasien dan penanggung jawab pasien mengetahui terlaksana Kepalapenang setiap ada tindakan
keluarganya atau orang yang keluarga tentang tentang pelayanan bedah kepada tentang resiko, maret 2017 gung yang memerlukan
pendidikan resiko, manfaat, tindakan
berwenang membuat keputusan bagi pasien dan keluarga tentang manfaat, jawabanestesi
komplikasi dan alternatif pembedahan
pasien.) prosedur perencanaan pendidikan resiko, manfaat, komplikasi dan Pokja PAB,
pembedahan komplikasi dan alternatif alternatif tindakan
Elemen penilaian Melakukan dan memberikan tindakan perencanaan perencanaan

Dokter bedah atau petugas lain yang informasi kepada pasien dan pembedahan yang tertuang pembedahan yang
kompeten memberikan edukasi (lihat keluarga tentang tentang didalam formulir terbukti dengan
juga HPK.6.1, EP 2) pendidikan resiko, manfaat, persetujuan / penolakan adanya formulir
komplikasi dan alternatif tindakan pembedahan edukasi pasien dan
Rekomendasi prosedur perencanaan keluarga yang
lakukan pemberian edukasi kepada pembedahan sudah diisi lengkap
pasien dan keluarga oleh dokter bedah dan
atau petugas yang kompeten ditandantangani
oleh dokter
penanggung jawab
bedah dan
pasien/keluarga
serta tersimpan
didalam rekam
medis pasien
( form
persetujuan /
penolakan
tindakan
pembedahan )
10 PAB.7.3.( Status fisiologis setiap tingkatkan agar semua status Melakukan pemantauan / Memastikan Mulai Kabid yanmed Sudah terlaksana
pasien dimonitor terus menerus selama fisiologis dilakukan monitor memonitor status fisiologis penulisan dan terlaksana Kepalapenang setiap ada tindakan
dan segera setelah pembedahan dan selama pembedahan sesuai pasien yang dilakukan pengawasan pasien maret 2017 gung yang memerlukan
tindakan
dituliskan dalam status pasien dengan kebijakan dan prosedur pembedahan dengan pembedahan jawabanestesi pembedahan
Catatan : Hal ini akan dinilai bila anastesi lokal harus sesuai dengan anastesi Pokja PAB,
tindakannya dilakukan dengan anestesi dengan SOP dan kebijakan lokal harus tiap 5
lokal tanpa anestesi umum atau yang dibuat yaitu dimonitor menit yang ditulis
regional maupun sedasi.) setiap 5 menit dan dituliskan diformulir
di formulir pemantauan pemantauan
Elemen penilaian anastesi lokal anastesi lokal dan
Status fisiologis pasien dimonitor tersimpan direkam
secara terus menerus selama medis pasien.
pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1)
Rekomendasi
tingkatkan agar semua status fisiologis
dilakukan monitor selama pembedahan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA TKP
1. TKP.1.( Tanggung jawab dan akuntabilitas Membuat evaluasi kinerja manajer Revisi hospital laws Terdapat evaluasi Apr-18 Tim Pokja TKP
(badan-) pengelola digambarkan di dalam dan dituangkan dalam hospital terhadap para
peraturan internal (bylaws), kebijakan dan bylaws manajer di dalam
prosedur, atau dokumen serupa yang hospital bylaws
menjadi pedoman bagaimana tanggung
jawab dan akuntabilitas dilaksanakan.)
Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana

kinerja badan pengelola dan para manajer
di evaluasi dengan kriteria yang terkait.
2. ( Tanggung jawab dan akuntabilitas badan Melakukan penilaian kinerja Revisi hospital laws Terdapat penilaian Apr-18 Tim Pokja TKP
pengelola digambarkan di dalam peraturan tahunan pimpinan dituangkan tahunan terhadap
internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, dalam hospital bylaws para manajer di
atau dokumen serupa yang menjadi dalam hospital
pedoman bagaimana tanggung jawab dan bylaws
akuntabilitas dilaksanakan.)
Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan

terhadap tata kelola atau
3 pengelolaan (badan pengelola) pimpinan.
3. TKP.1.2.( Mereka yang bertanggung jawab Membuat rencana kerja stratejik Mengadakan pertemuan dengan Rencana kerja Maret 2018 Tim Pokja TKP
atas tata kelola, memberikan persetujuan dan ditandatangani oleh direktur pemilik untuk penandatanganan stratejik RS sudah
atas rencana stratejik dan rencana serta pemilik Rumah Sakit. terkait rencana kerja stratejik RS ditanda tangani oleh
manajemen rumah sakit, maupun pemilik
kebijakan dan prosedur operasional
4. Mereka yang bertanggung jawab atas tata Membuat rencana kerja stratejik Mengadakan pertemuan Rencana kerja Maret 2018 Tim Pokja TKP
kelola, memberikan persetujuan atas dan ditandatangani oleh direktur dengan pemilik untuk stratejik RS sudah
strategi rumah sakit dan program yang dan pemilik RS penandatanganan terkait ditanda tangani oleh
terkait dengan pendidikan para profesional rencana kerja stratejik RS pemilik
kesehatan serta penelitian, kemudian
memberikan pengawasan terhadap mutu
program.
5. TKP.1.3.( Mereka yang bertanggung jawab Membuat rencana anggaran RS Mengadakan pertemuan Rencana anggaran Maret 2018 Tim Pokja TKP
atas tata kelola, memberikan persetujuan dan ditandatangani oleh pemilik dengan pemilik untuk RS sudah ditanda
atas anggaran belanja dan alokasi sumber penandatanganan terkait tangani oleh pemilik
daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi rencana anggaran RS.
rumah sakit.)
Memberikan persetujuan atas modal

(capital) dan anggaran operasional rumah
sakit

6. TKP.1.4.( Mereka yang bertanggung jawab Melakukan penilaian kinerja Setahun sekali dilakukan Seluruh pimpinan Juli 2018 Tim Pokja TKP SK Penunjukan
atas tata kelola, menetapkan para tahunan pimpinan penilaian kinerja pimpinan dilakukan penilaian Direktur Plt oleh
manajer senior atau direktur rumah sakit.) kinerja komisaris sudah
ditandatangani
Melakukan evaluasi kinerja dari manajer
senior rumah sakit .
7. ( Mereka yang bertanggung jawab atas Melakukan penilaian kinerja Setahun sekali dilakukan Seluruh pimpinan September Tim Pokja TKP Penilaian
tata kelola, menetapkan para manajer tahunan pimpinan penilaian kinerja pimpinan dilakukan penilaian 2018 terhadap kepala
senior atau direktur rumah sakit.) kinerja bagian baru
dilaksanakan
Evaluasi terhadap manajer senior
dilaksanakan paling sedikit setahun sekali
untuk penilaian
bulan September
2018
8. TKP.1.5.( Mereka yang bertanggung jawab Melakukan pelaporan ke pemilik Melaporkan ke pemilik Program mutu dan April 2018 Tim Pokja TKP
atas tata kelola, memberikan persetujuan terkait program mutu dan program mutu dan keselamatan pasien
atas rencana rumah sakit dalam mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien tiap sudah dilaporkan
keselamatan pasien serta secara teratur sebulan sekali kepada pemilik
menerima dan menindak lanjuti laporan
tentang program mutu dan keselamatan
pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP 2)
9. TKP.3.1.( Para pemimpin rumah sakit Melakukan pertemuan dengan Terlaksanakan dan Terdokumentasikan April 2018 Tim Pokja TKP
bersama dengan pemuka masyarakat dan tokoh masyarakat untuk terdokumentasikan hasil hasil pertemuan
pimpinan organisasi lain merencanakan mengembangkan rencana strategik pertemuan dengan tokoh dengan tokoh
pelayanan untuk memenuhi kebutuhan RS masyarakat untuk masyarakat tentang
masyarakat.) mengembangkan rencana rencana stratejik RS
stratejik RS
Pimpinan rumah sakit bertemu dengan

tokoh masyarakat untuk mengembangkan
dan memperbaiki rencana stratejik dan
operasional guna menampung kebutuhan
masyarakat
10. ( Para pemimpin rumah sakit bersama Melakukan pertemuan dengan Terlaksanakan dan Terdokumentasikan April 2018 Tim Pokja TKP
dengan pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi pelayanan kesehatan terdokumentasikan hasil hasil pertemuan
organisasi lain merencanakan pelayanan lain untuk mengembangkan pertemuan dengan organisasi dengan organisasi
untuk memenuhi kebutuhan masyarakat.) rencana strategik RS bagi pelayanan kesehatan lain pelayanan kesehatan
masyarakat. untuk mengembangkan lain tentang rencana
Pimpinan rumah sakit bersama dengan rencana stratejik RS bagi stratejik RS bagi
pimpinan organisasi pelayanan kesehatan masyarakat. masyarakat.
lain menyusun rencana bagi masyarakat
(lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)
11. ( Para pemimpin rumah sakit bersama Melakukan pertemuan dengan Terlaksanakan dan Terdokumentasikan April 2018 Tim Pokja TKP
dengan pemuka masyarakat dan pimpinan tokoh masyarakat untuk terdokumentasikan hasil hasil pertemuan
organisasi lain merencanakan pelayanan mengembangkan rencana strategik pertemuan dengan tokoh dengan tokoh
untuk memenuhi kebutuhan masyarakat.). RS masyarakat untuk masyarakat tentang
mengembangkan rencana rencana stratejik RS
Pimpinan rumah sakit meminta masukan stratejik RS
dari individu atau kelompok pemangku
kepentingan dalam masyarakat sebagai
bagian dari rencana stratejik dan
operasional .
12. TKP.3.3.1.( Kontrak dan perjanjian lainnya Melakukan evaluasi kontrak setiap Evaluasi kontrak dilakukan Seluruh Perjanjian April 2018 Tim Pokja TKP
dimasukkan sebagai bagian dari program kontrak sudah

peningkatan mutu dan keselamatan pasien perjanjian setiap perjanjian akan berakhir dilakukan evaluasi
rumah sakit.) dan
didokumentasikan
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi,
terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit. (lihat juga
AP.5.8, EP 6)
13. ( Kontrak dan perjanjian lainnya Melakukan evaluasi kontrak setiap Evaluasi kontrak dilakukan Seluruh Perjanjian April 2018 Tim Pokja TKP
dimasukkan sebagai bagian dari program perjanjian setiap perjanjian akan berakhir kontrak sudah
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan evaluasi
rumah sakit.) dan
didokumentasikan
Pimpinan klinis dan manajerial terkait
berpartisipasi dalam program peningkatan
mutu dalam analisis informasi mutu dan
keselamatan yang berasal dari kontrak
dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
14. ( Kontrak dan perjanjian lainnya Melakukan evaluasi kontrak setiap Evaluasi kontrak dilakukan Seluruh Perjanjian April 2018 Tim Pokja TKP
dimasukkan sebagai bagian dari program perjanjian setiap perjanjian akan berakhir kontrak sudah
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan evaluasi
rumah sakit.) dan
didokumentasikan
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak
memenuhi harapan mutu dan
keselamatan, diambil tindakan.
15. TKP.3.4.( Pimpinan medis, keperawatan Melakukan penilaian kinerja Penilaian kinerja terhadap para Seluruh tenaga April 2018 Tim Pokja TKP

dan pimpinan lainnya sudah mendapat terhadapa para profesional profesional dilakukan tiap 6 profesional sudah
pendidikan dalam konsep peningkatan bulan sekali. dilakukan penilaian
mutu.)
Kinerja para profesional diukur sebagai

bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat
juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)
16. TKP.3.5.( Pimpinan rumah sakit menjamin Program rekrutmen dan program Koordinasi dengan unit atau Unit atau April 2018 Tim Pokja TKP
tersedianya program yang seragam untuk diklat harus melibatkan unit atau departemen dalam hal departemen diikut
melaksanakan rekruitmen, retensi, departemen yang ada rekrutmen dan diklat sertakan dalam
pengembangan dan pendidikan program rekruitmen
berkelanjutan bagi semua staf.) dan diklat
Perencanaan dilakukan dengan bekerja

sama dan melibatkan semua departemen
dan pelayanan di rumah sakit
17. TKP.5.4.( Pimpinan memberikan orientasi Melakukan orientasi pegawai dan Seluruh staf dilakukan program Program orientasi April 2018 Tim Pokja TKP
dan pelatihan bagi semua staf yang dilakukan absensi sebagai bukti. orientasi dan dilakukan kepada
bertugas dan bertanggung jawab di didokumentasikan. seluruh staf dan
departemen atau di pelayanan dimana dilakukan absensi
mereka ditugaskan.)
Semua staf departemen telah selesai

menjalani program tersebut. (lihat juga
KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6)
18. TKP.5.5.( Pimpinan melakukan evaluasi Melakukan evaluasi kinerja staff. Melakukan analisa mutu kerja Adanya data evaluasi April 2018 Tim Pokja TKP
kinerja departemen atau pelayanan dan dalam menjalankan

kinerja stafnya.) tanggungjawabnya. kinerja staf.
Pimpinan melaksanakan pengukuran

mutu terkait dengan kinerja staf dalam
menjalankan tanggung jawab mereka di
departemen atau pelayanan .
19. TKP.6.( Rumah sakit menetapkan kerangka Membuat program kerja untuk Membuat tim etik RS dan Program kerja etika April 2018 Tim Pokja TKP
kerja untuk manajemen etis yang mengelola etika rumah sakit program kerja etika RS RS sudah ada
menjamin bahwa asuhan pasien diberikan
didalam norma-norma bisnis, finansial, etis,
dan hukum yang melindungi pasien dan
hak mereka.)
Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk

mengelola etika rumah sakit
20. ( Rumah sakit menetapkan kerangka kerja Membuat program kerja untuk Membuat tim etik RS dan Program kerja etika April 2018 Tim Pokja TKP Belum dapat
untuk manajemen etis yang menjamin mengelola etika rumah sakit program kerja etika RS RS sudah ada dilaksanakan
bahwa asuhan pasien diberikan didalam berkaitan dengan
norma-norma bisnis, finansial, etis, dan peilihan orang
hukum yang melindungi pasien dan hak
yang tepat di
mereka ).
posisi tersebut.
Pimpinan mempertimbangkan norma etis
nasional dan international dalam
mengembangkan kerangka kerja kode etik

rumah sakit

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS ( PPS ) POKJA PPI
1 PPI.2.(ada penetapan mekanisme Pelaksanaan koordinasi pertemuan PPI dengan notulen rapat, Okt-18 tim ppi
koordinasi untuk seluruh kegiatan kegiatan PPI dengan profesional bidang PPI bukti
pencegahan dan pengendalian profesional bidang PPI terkait kegiatan PPI dokumentasi
infeksi yang melibatkan dokter,
perawat dan tenaga lainnya sesuai
ukuran dan kompleksitas rumah
sakit)
EP.
koordinasi kegiatan pencegahan
dan pengendalian infeksi

melibatkan profesional
pencegahan dan pengendalian
infeksi
PPI.5.(rumah sakit menyusun dan
seluruh petugas
menerapkan program yang
kesehatan
komprehensif untuk mengurangi
pembuatan program dilakukan
risiko dari infeksi terkait pelayanan
komprehensif dan rencana pemeriksaan MCU secara pemeriksaan
kesehatan pada pasien dan tenaga
MCU untuk menurunkan berkala dan pemberian MCU dan setiap Kesekretariat
2 pelayanan kesehatan)
risiko infeksi terkait vaksinasi terhadap pemberian tahun an
EP.
pelayanan terhadap petugas karyawan vaksinasi
ada program komprehensif dan
kesehatan terhadap
rencana menurunkan risiko infeksi
ruangan yang
terkait pelayanan kesehatan pada
berisiko tinggi
tenaga kesehatan
(rumah sakit menyusun dan
menerapkan program yang
komprehensif untuk mengurangi
risiko dari infeksi terkait pelayanan adanya
buat laporan Monitoring
kesehatan pada pasien dan tenaga Monitoring dan evaluasi angka penurunan setiap tiga
3 dan evaluasi angka tim ppi
pelayanan kesehatan) infeksi angka infeksi di bulan
infeksi
EP. rumah sakit
tujuan penurunan risiko dan
sasaran terukur dibuat dan
direview secara teratur
4 PPI.6.(rumah sakit menggunakan analisis data yang laporan ICRA Hais rencana tindak setiap tiga tim ppi
pendekatan berdasar risiko dalam dikumpulkan a) sampai f) lanjut untuk bulan
menentukan fokus dari program menurunkan
infeksi di rumah sakit adalah
pencegahan, pengendalian dan
pengurangan infeksi terkait infeksi yang
pelayanan kesehatan) dianalisis
EP.
data yang dikumpulkan a) sampai f)
dievaluasi/dianalisis
(rumah sakit menggunakan
pendekatan berdasar risiko dalam
menentukan fokus dari program
infeksi di rumah sakit adalah
hasil analisis data dilakukan pembuatan rencana evaluasi pada
pengurangan infeksi terkait
5 memfokus ulang terhadap tindak lanjut untuk rencana tindak Okt-18 tim ppi
pelayanan kesehatan) program ppi mengurangi risiko infeksi lanjut tersebut
EP.
berdasarkan evaluasi/analisis data,
maka diambil tindakan memfokus
atau memfokus ulang program
infeksi
6 (rumah sakit menggunakan pembuatan ICRA stiap tahun evaluasi ICRA yang sudah laporan hasil setiap tim ppi
pendekatan berdasar risiko dalam dibuat minimal 3 bulan assessment tahun
menentukan fokus dari program terhadap risiko
pencegahan dan pengendalian infeksi selama
infeksi di rumah sakit adalah satu tahun
pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan)
EP.
rumah sakit melakukan assesmen
terhadap risiko paling sedikit setiap
tahun dan hasil assesmen
didokumentasikan
PPI.7.(rumah sakit mengidentifikasi Apr-18 tim ppi MPO
prosedur dan proses terkait
dengan risiko infeksi dan
mengimplementasi strategi untuk
rumah sakit telah pertemuan
menurunkan risiko infeksi)
pembuatan ruangan khusus mengimplementasikan dengan MPO
7 EP.
pencampuran obat pemcampuran obat terkait ruangan
Rumah sakit telah
diruangan khusus khusus
mengimplementasi strategi
penurunan risiko infeksi pada
seluruh proses (lihat juga MPO.5,
EP 1)
8 (rumah sakit mengidentifikasi Monitoring dan evaluasi analisis data untuk sosialisasi dan Okt-18 tim ppi
prosedur dan proses terkait terhadap risiko infeksi menentukan prioritas pelatihan pada
dengan risiko infeksi dan hasil priopritas
mengimplementasi strategi untuk tersebut
menurunkan risiko infeksi)
EP.
rumah sakit mengidentifikasi risiko
mana (lihat juga PPI.7.1 sampai
dengan PPI.7.5) yang
membutuhkan kebijakan dan atau
prosedur, edukasi staf, perubahan
praktik dan kegiatan lainnya untuk
mendukung penurunan risiko
PPI.7.1.1(ada kebijakan dan
prosedur untuk mengidentifikasi
proses pengelolaan perbekalan
seluruh staf
yang kadaluarsa dan menetapkan
mampu
kondisi untuk penggunaan ulang pembuatan SK, panduan dan sosialisasi SPO tentang
melaksanakan
9 (reuse) dari alat sekali pakai (single- SPO terkait penggunaan alat penggunaan alat single Mar-18 tim ppi
SPO tentang
use) bila peraturan dan singleuse - reuse use - reuse
penggunaan alat
perundangan mengijinkan)
singleuse - reuse
EP.
kebijakan telah dilaksanakan /
diimplementasikan
(ada kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi proses
pengelolaan perbekalan yang
kadaluarsa dan menetapkan
hasil monitoring evaluasi pada
kondisi untuk penggunaan ulang monitoring dan evaluasi
10 dianalisis dan rencana rencana tindak Apr-18 tim ppi
(reuse) dari alat sekali pakai (single- terkait SPO singleuse - reuse
tindak lanjut lanjut tersebut
use) bila peraturan dan
perundangan mengijinkan)
EP.
kebijakan telah dimonitor
11 PPI.7.5(rumah sakit mengurangi Pelaksanaan pemantauan uji kultur kualitas udara dari pelaporan hasil Nov-18 tim ppi
risiko infeksi difasilitas selama
demolisi/ pembongkaran,
pembangunan dan renovasi)
kualitas udara akibat dampak
EP. uji kultur dan
renovasi atau pekerjaan kegiatan renovasi atau
risiko dan dampak renovasi atau rencana tindak
pembangunan, serta kegiatan konstruksi
konstruksi terhadap kualitas udara sebagai upaya PPI lanjut
dan kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi dinilai dan
dikelola
12 PPI.8(rumah sakit menyediakan pengadaan ruangan rapat pembahasan dokumentasi Mei-18 tim ppi
penghalang untuk pencegahan bertekanan negatif pengadaan ruang notulen rapat
(barrier precaution) dan prosedur bertekanan negatif dan menunggu
isolasi yang melindungi pasien, dengan IPSRS, direktur, realisasi
pengunjung dan staf terhadap pelayanan medis
penyakit menular dan melindungi
dari infeksi pasien yang
immunosuppressed, sehingga
rentan terhadap infeksi
nosokomial)
EP.
ruangan bertekanan negatif
tersedia dan dimonitor secara rutin
untuk pasien infeksius yang
membutuhkan isolasi untuk infeksi
airborn, bila ruangan bertekanan
negatif tidak segera tersedia,
ruangan dengan sistem filtrasi
HEPA yang diakui bisa digunakan
PPI.9.(sarung tangan, masker,
proteksi mata dan peralatan
seluruh petugas
proteksi lainnya, sabun dan pembuatan laporan,
RS menggunakan
desinfektan tersedia dan digunakan monitoring dan evaluasi sosialisasi dan edukasi setiap
13 APD sesuai tim ppi
secara benar bila diperlukan) penggunaan APD staf terhadap bulan
dengan
EP. penggunaan APD
ketentuan
sarung tangan, masker, pelindung
mata digunakan secara benar
PPI.10.1.(rumah sakit menelusuri
risiko infeksi, infeksi dan
pemantauan terhadap hasil pemantaun
kecenderungan infeksi terkait mengidentifikasi risiko
risiko infeksi terkait dibuat laporan setiap tiga
14 pelayanan kesehatan) infeksi terkait pelayanan tim ppi
dengan pelayanan dan rencana bulan
EP. kesehatan
kesehatan tindak lanjut
risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan ditelusuri
PPI.10.3.(rumah sakit
menggunakan informasi risiko,
angka dan kecenderungan untuk sosialisasi dan
menyusun atau memodifikasi pelatihan
proses untuk menurunkan risiko pembaruan sistem atau terhadap staf
15 infeksi terkait pelayanan kesehatan hasil tindak lanjut di evaluasi proses untuk terkait Okt-18 tim ppi
kelevel yang serendah mungkin) menurunkan risiko infeksi pembaruan
EP. sistem atau
proses ditata ulang berdasarkan proses
risiko, angka dan kecenderungan
data dan informasi
PPI.11.(rumah sakit memberikan
pendidikan tentang praktik
infeksi kepada staf, dokter, pasien
dan keluarga serta pemberi
seluruh petugas
layanan lainnya ketika ada indikasi
sosialisasi terhadap seluruh semua staf diberikan kesehatan
keterlibatan mereka dalam
petugas kesehatan terkait pemahaman dan memahami dan
16 pelayanan) Jun-18 tim ppi
prosedur dan praktek pelaksanaan terkait mampu
EP.
program PPI program PPI melaksanakan
semua staf diberi pendidikan
program PPI
tentang kebijakan, prosedur dan
praktek - praktek program
infeksi (lihat juga KPS.7 dan
TKP.5.4)
17 (rumah sakit memberikan sosialisasi terhadap seluruh pendidikan dan pelatihan hasil pre dan setiap tiga tim ppi
pendidikan tentang praktik petugas kesehatan diberikan secara periodik post test dan bulan
pencegahan dan pengendalian kepada semua staf seluruh petugas
infeksi kepada staf, dokter, pasien kesehatan
dan keluarga serta pemberi memahami
layanan lainnya ketika ada indikasi mampu
keterlibatan mereka dalam melaksanakan
pelayanan) program PPI
EP.
edukasi staf secara periodik
diberikan sebagai respon terhadap
kecenderungan yang signifikan
dalam data infeksi

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA MFK

1. MFK. 2.( Rumah sakit menyusun dan Revisi Program Manajemen Risiko 1.Mempelajari kembali regulasi Program manajemen Juni 2018 Yanmed dan Untuk mengetahui
menjaga rencana tertulis yang Fasilitas tentang manajemen risiko JangOp manajemen risiko
risiko fasilitas tidak
menggambarkan proses untuk mengelola fasilitas. fasilitas RS.
2. menyempurnakan program sama dengan Medirossa 2 secara
risiko terhadap pasien, keluarga,
manajemen risiko fasilitas jelas
pengunjung dan staf.) program K3RS
sesuai dengan kondisi lapangan
2 MFK. 3.( Seorang atau lebih individu yang Melakukan revisi terhadap struktur Megirimkan personil untuk Adanya SK Direktur Januari Kesekretariatan Menjelaskan tentang
kompeten mengawasi perencanaan dan organisasi Tim Pengawas Fasilitas mengikuti pelatihan K3RS tentang Tim tugas pokok dan
2018 dan Direktur
pelaksanaan program untuk mengelola Bersertifikat Pengawas Fasilitas fungsi Tim
yang terbaru
risiko di lingkungan pelayanan )
3 MFK. 3.1.( Program monitoring yang Melakukan identifikasi kembali 1.Membuat jadwal survey ke Terdapat daftar area Oktober K3RS dan Terinventarisasinya
menyediakan data insiden, cidera dan terhadap area-area yang memiliki tempat atau area yang risiko fasilitas di RS. JangOp
kejadian lainnya yang mendukung risiko fasilitas memiliki risiko fasilitas. Medirossa 2 2018 setiap kejadian atau
2.Melakukan survey ke tempat-
perencanaan dan pengurangan risiko lebih
tempat yang memiliki risiko insiden kecelakaan
lanjut.) fasilitas.
3.melakukan evaluasi terhadap dilingkungan RS,
potensi risiko di area yang
telah disurvei sehingga dapat
dianalisa dan dibuat
RTL
4 MFK. 4.( Rumah sakit merencanakan dan Memonitor layar monitor CCTV Pengalihan penempatan CCTV Seluruh aktivitas April 2018 JangOp
melaksanakan program untuk memberikan yang berawal di ruangan Server Lingkungan di
keselamatan dan keamanan lingkungan ke ruangan Satpam / Security Rumah sakit
fisik ) termonitor oleh

CCTV dan diawasi
oleh Satpam Kecuali
Ruangan Tindakan
5 ( Rumah sakit merencanakan dan Melakukan Pemeriksaan Fisik Mem Follow up temuan Adanya bukti Mei 2018 JangOp Melakukan
melaksanakan program untuk memberikan ( Bangunan) Terkini Setiap Bulan Pemeriksaan Fisik
kondisi fisik di lapangan pelaporan dan menindaklanjuti
keselamatan dan keamanan lingkungan
perbaikan Fasiitas
fisik )
Bangunan
6 Memasukkan perencanaan Revisi program keselamatan Perencanaan Mei 2018 JangOp Program renovasi
renovasi ke dalam program dan keamanan lingkungan fisik. pelaksanaan dapat direncanakan
( Rumah sakit merencanakan dan keselamatan dan keamanan renovasi masuk sesuai dengan
melaksanakan program untuk memberikan lingkungan fisik. kedalam program kebutuhan.
keselamatan dan keamanan lingkungan dan matrix
fisik )
7 MFK. 5.( Rumah sakit mempunyai rencana Melakukan pemantauan Pembuatan dokumen dan Adanya laporan April 2018 Wadir Yanmed Dengan adanya
tentang inventaris, penanganan, pelaksanaan SPO penanganan, Implementasi dilapangan pemantauan dan pelaporan hasil
penyimpanan dan penggunaan bahan penyimpanan dan penggunaan B3 paparan terkena Wadir Umku pemantauan
dan pengendalian bahan dan infeksius kepada infeksius dapat
berbahaya serta pengendalian dan
Limbah B3 direksi dibuat RTL untuk
pembuangan bahan dan limbah menangani masalah
berbahaya.) yang ditemukan.
8 ( Rumah sakit mempunyai rencana tentang Membuat daftar limbah B3 dengan Mengidentikasi unit penghasil Adanya Daftar April 2018 JangOp, Jang
inventaris, penanganan, penyimpanan dan limbah B3, Membuat Label / Inventaris bahan B3 Med, Komite

penggunaan bahan berbahaya serta penkodefikasian dan MSDS Sticker di setiap Unit K3RS
pengendalian dan pembuangan bahan dan
limbah berbahaya.)
9 ( Rumah sakit mempunyai rencana tentang Membuat daftar limbah B3 dengan Mengidentikasi unit penghasil Adanya bukti April 2018 K3RS dan
inventaris, penanganan, penyimpanan dan penkodefikisan dan MSDS limbah B3 pelaporan JangOp
penggunaan bahan berbahaya serta
limbah berbahaya.)
10 ( Rumah sakit mempunyai rencana tentang Membuat daftar limbah B3 dengan Mengidentikasi unit penghasil Adanya bukti April 2018 K3RS dan
inventaris, penanganan, penyimpanan dan penkodefikisan dan MSDS limbah B3 pelaporan JangOp
penggunaan bahan berbahaya serta
limbah berbahaya.)
11 ( Rumah sakit mempunyai rencana tentang Membuat daftar limbah B3 dengan Pembuatan SPO untuk Sosialisan ke Unit April 2018 K3RS dan
inventaris, penanganan, penyimpanan dan penkodefikisan dan MSDS penanganan Limbah secara JangOp
penggunaan bahan berbahaya serta Aman
limbah berbahaya.)
12 ( Rumah sakit mempunyai rencana tentang Menyediakan tempat Mengidentikasi unit penghasil Daftar inventaris, April 2018 K3RS dan
inventaris, penanganan, penyimpanan dan penyimpanan Khusus Bahan B3 limbah B3 dan adanya Penunjang
penggunaan bahan berbahaya serta disertai dengan Pelabelan dokumentasi Operasional
pengendalian dan pembuangan bahan dan pelaporan terjadinya
limbah berbahaya.) tumpahan B3 di
setiap unit

13 MFK. 6 ( Rumah sakit melakukan uji Menidentifikasi kemungkinan Membuat HVA dan Terbentuknya Team Nopember K3RS dan
coba/simulasi penanganan/menanggapi Bencana Internal / Eksternal Simulasi HDP Tanggap Darurat 2018
JangOP
kedaruratan, wabah dan bencana.) Bencana RS
14 ( Rumah Sakit menyusun dan memelihara Menidentifikasi kemungkinan Membuat Pedoman Disaster Melakukan Juli 2018 K3RS dan
rencana manajemen kedaruratan dan Bencana Internal / Eksternal Plan Sosialisasi keseluruh JangOP
program menganggapi bila terjadi Unit terkait
kedaruratan komunitas demikian, wabah
dan bencana alam atau bencana lainnya.)
15 MFK. 6.1.( Rumah sakit melakukan uji Melakukan Komunikasi dengan Uji Coba / langsung simulasi Ada bukti simulasi September K3RS dan
coba/simulasi penanganan/menanggapi pihak Dinas Terkait ( Pemadam yang didokumentasi 2018
JangOP
kedaruratan, wabah dan bencana.) Kebakaran )
16 ( Rumah sakit melakukan uji coba/simulasi Melakukan Komunikasi dengan Memberikan kesempatan ada bukti Notulensi Agust us K3RS dan
penanganan/menanggapi kedaruratan, pihak Dinas Terkait ( Pemadam bertanya ( Tanya Jawab ) 2018
JangOP
wabah dan bencana.) Kebakaran )
17 ( Rumah sakit melakukan uji coba/simulasi Melakukan Komunikasi dengan Memberikan kesempatan ada bukti Notulensi September K3RS dan
penanganan/menanggapi kedaruratan, pihak Dinas Terkait ( Pemadam bertanya ( Tanya Jawab ) dan Dokumentasi 2018 Penunjang
wabah dan bencana.) Kebakaran ) Operasional

18 MFK. 7.1.( Perencanaan meliputi Melakukan Komunikasi dengan Memberikan kesempatan ada bukti Notulensi Agustus K3RS dan
pencegahan, deteksi dini, pihak Dinas Terkait ( Pemadam bertanya ( Tanya Jawab ) dan Dokumantasi 2018 Penunjang
penghentian/pemadaman (suppression), Kebakaran ) Daftar Hadir Operasional
meredakan dan jalur evakuasi aman (safe
exit) dari fasilitas sebagai respon terhadap
kedaruratan akibat kebakaran atau bukan
kebakaran.)
19 MFK. 7.2.( Perencanaan meliputi Melengkapi gedung sistem Memasang Alarm Kebakaran Ada bukti fisik September Penunjang Belum Implementasi
pencegahan, deteksi dini, proteksi kebakaran otomatis pemasangan 2018 Operasional Namun Sudah Ada
penghentian/pemadaman (suppression), ( Umum ) Pengajuan
meredakan dan jalur evakuasi aman (safe
exit) dari fasilitas sebagai respon terhadap
kedaruratan akibat kebakaran atau bukan
kebakaran.)
20 ( Perencanaan meliputi pencegahan, Melakukan Simulasi Bencana Min. Perencanaan Simulasi Mendata Semua Juli '18 K3 RS dan Melakukan Simulasi
deteksi dini, penghentian/pemadaman 1 x untuk Staff RS Karyawan dan Penunjang Bencana Min. 1 x
(suppression), meredakan dan jalur Memberikan Operasional untuk Staff RS
evakuasi aman (safe exit) dari fasilitas pelatihan HDP
sebagai respon terhadap kedaruratan
akibat kebakaran atau bukan kebakaran.)
21 ( Perencanaan meliputi pencegahan, Melakukan Simulasi Bencana Min. Rapat Simulasi dengan Dinas Setiap Staff dapat Juli '18 K3 RS dan Melakukan Simulasi
deteksi dini, penghentian/pemadaman 1 x untuk Staff RS Terkait melakukan Penunjang Bencana Min. 1 x
(suppression), meredakan dan jalur pengamanan Operasional untuk Staff RS
evakuasi aman (safe exit) dari fasilitas kebakaran
sebagai respon terhadap kedaruratan

akibat kebakaran atau bukan kebakaran.)
22 ( Perencanaan meliputi pencegahan, Melakukan Simulasi Bencana Min. Pelaksanaan Simulasi Semua Staff dapat Juli '18 K3 RS dan
deteksi dini, penghentian/pemadaman 1 x untuk Staff RS memahami langkah - Penunjang
(suppression), meredakan dan jalur langkah terhadap Operasional
evakuasi aman (safe exit) dari fasilitas kedaruratan Akibat
sebagai respon terhadap kedaruratan kebakaran atau
akibat kebakaran atau bukan kebakaran.) bukan kebakaran
23 MFK. 8.( Rumah sakit merencanakan dan Dilakukan pemeliharaaan Merekrut tenaga Aterm Ada dokumentasi November Ka.Sie Alkes dan Dilakukan
mengimplementasikan program untuk preventive oleh tenaga Aterm pemeliharaan Elektromedik pemeliharaaan
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan preventive preventive oleh
peralatan medis dan mendokumentasikan tenaga Aterm
hasilnya.
24 MFK. 9.1.( Rumah sakit memiliki proses Untuk Sumber Listrik alternatif Adanya Permohonan Adanya bukti Oktober JangOp
emergensi untuk melindungi penghuni dilakukan dengan Genset, Air Kerjasama dokumentasi
rumah sakit dari kejadian terganggunya, dengan PDAM
terkontaminasi atau kegagalan sistem
pengadaan air minum dan listrik .)
25 MFK. 9.2.( Rumah sakit melakukan uji coba Berdasarkan kebutuhan Dilakukan pemeriksaan uji coba Ada bukti uji Coba Juli '18 Rumah Tangga
sistem emergensi dari air minum dan listrik air minum alternatif Laboratorium dan Umum
pemeriksaan
secara teratur sesuai dengan sistem dan
hasilnya didokumentasikan.)
26 ( Rumah sakit melakukan uji coba sistem Berdasarkan kebutuhan Dilakukan pemeriksaan uji coba Ada bukti uji Coba Juli '18 Rumah Tangga Berdasarkan
emergensi dari air minum dan listrik secara kebutuhan

teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya pemeriksaan air minum alternatif Laboratorium dan Umum pemeriksaan
didokumentasikan.)
27 MFK.10.( Sistem listrik, limbah, ventilasi, Membuat Laporan dan Pengumpulan Laporan dan Adanya Bukti Maret '18 JangOP Membuat Laporan
gas medis dan sistem kunci lainnya secara Dokumentasi Sistem Kunci RS Dokumentasi hasil Uji Coba pelaporan dan dan Dokumentasi
teratur diperiksa, dipelihara, dan bila perlu Sistem Kunci RS Dokumentasi Sistem Kunci RS
ditingkatkan )
28 MFK.10.1.( Petugas atau otoritas yang Kerjasama dengan PIHAK k3 yang melakukan Pemeriksaan Setiap Adanya Bukti April '18 IPSRS Kerjasama dengan
ditetapkan memonitor mutu air secara sudah Terakreditasi Bulan Baku Mutu Kualitas Air Pemeriksaan Air PIHAK k3 yang sudah
teratur.) Terakreditasi
29 MFK.11.( Rumah sakit menyelenggarakan Sosialisasi k3rs membuat sosialisasi k3rs bukti dokumentasi April '18 K3RS dan sosialisasi k3rs
pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf Kesekretariatan
tentang peran mereka dalam menyediakan
fasilitas asuhan pasien yang aman dan
efektif.)
30 ( Rumah sakit menyelenggarakan melakukan sosialisasi kepada Dokumentasi bukti dokumentasi April '18 K3RS dan melakukan sosialisasi
pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf seluruh staff / Vendor Kesekretariatan kepada seluruh
tentang peran mereka dalam menyediakan staff / Vendor
fasilitas asuhan pasien yang aman dan
efektif.)


PPS Verifikasi 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPS Verifikasi 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI

1 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

3 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

4 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

5 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

6 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

7 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

9 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

10 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

EP : Pasien dan keluarganya memahami

11 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

EP : Pasien dan keluarganya memahami

12 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

EP : Staf yang ditunjuk dilatih untuk

13 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

14 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

EP : Daftar tersebut dikembangkan atas

15 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

16 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

17 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

19 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

Terkait dengan pelayanan yang diberikan,

20 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

Ada proses untuk memverifikasi bahwa,

Informasi verbal perlu diperkuat dengan

21 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

22 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

23 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

24 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

25 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

26 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

27 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

28 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

29 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

30 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

32 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

33 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

34 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

36 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

37 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

EP : lakukan agar pelayanan

38 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

EP : buat program monitoring dan

EP : lakukan agar ada reagensia

39 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

EP : buat ketetapan kebijakan dan

40 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

AP.5. 9.( Ada prosedur kontrol Belum ada

AP.5. 9.1.( Ada proses tes Belum ada

AP.5.10.( Rumah sakit secara Sudah ada

41 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

AP.6. 1.( Pelayanan radiologi dan Sdah ada

42 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

AP.6. 4.( Hasil pemeriksaan Sudah ada

AP.6. 5.( Semua peralatan yang Sudah ada

43 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

44 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

EP : Rumah Sakit Medirossa 2 Cibarusah

46 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

47 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

48 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

51 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

52 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018

53 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 2018