PEMERINTAH KABUPATEN .........................

KECAMATAN ..................
KANTOR KEPALA DESA ......................
.........................................................

SURAT KETERANGAN USAHA (SKU)

Nomor : /SKU/.............../II/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunungcupu, Kecamatan Cimanuk Kabupaten
Pandeglang.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan :
No. Handphone :
Alamat :

Benar nama tersebut di atas adalah penduduk Desa Gunungcupu, dan benar bahwa nama
tersebut mempunyai usaha dibidang :

Nama Usaha :
Tempat/Lokasi Usaha :
Tahun Beroperasi/Berdiri :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gunungcupu, 07 Februari 2022

Kepala Desa ..................

..................................