SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Ahli Waris Almarhumah RUKIYAH menyatakan dengan
sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah sesuai agama yang kami anut , bahwa almarhumah
RUKIYAH tempat tinggal terakhir di Kp . Cipenjo RT.012 RW.006 Desa Cipenjo Kec . Cileungsi ,
telah meninggal dunia di Rumah Kediaman pada tanggal 18-07 2021 sesuai dengan surat
kematian yang dikeluarkan oleh Desa Cipenjo Kec . Cileungsi pada tanggal

Semasa hidupnya Almarhumah RUKIYAH pernah menikah Syah 1 ( satu ) kali dengan seorang Laki -
laki yang bernama Sudin telah dikarunia 1 ( Satu ) anak kandung yaitu :

1. Nama : NAPSIAH
Tempat tanggal lahir Bogor : Bogor 02 -11-1952
Alamat : Kp Cipenjo RT 14. RW 006 Desa Cipenjo Kecamatan Cilengsi
Kabupaten Bogor
Selain nama di atas tidak ada lagi Ahli waris lainnya

Demikian Surat pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani rohani tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun . Apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak Benar , maka kami selaku ahli waris almarhumah MARWIAH
bersedia bertanggung jawab secara penuh dan mutlak serta bersedia dituntut berdasarkan
peraturan perundang undangan yang berlaku dan tidak akan melibatkan pejabat instansi
manapun yang ikut menandatangani

Cipenjo 24 Januari 2022

Saksi-saksi Ahli Waris
1 . ITA
Ketua RT 006 (………………….)

2 .FRENGKI NAPSIAH
Ketua RW 006 (………………….)

Berdasarkan Pengakuan dan pernyataan yang bersangkutan dengan Dokumen KK.KTP dan surat
keterangan Kematian dan lainnya
Terlampir:
Di catat dan di Registrasi No. Reg : 145/ / / 2022
No : Tanggal :
Tanggal: Mengetahui
CAMAT CILENGSI Kepala Desa Cipenjo

YENILUSIANA, S.Pd.
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini-

Nama :NAPSIAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Bogor 02 -11-1952
Bangsa/ Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tanmgga
Alamat : Kp Cipenjo RT 14. RW 006 Desa Cipenjo Kecamatan Cilengsi

Menerangkan dengan sesungguhnya dan bersedia diangkat Sumpah, bahwa saya benar pemilik sebidang
tanah darat yang terletak di: Kp Cipenjo RT 014 RW 06 Desa Cipenjo Kecamatan Cileungsi Kabupaten Bogor.
Adapun tanah tersebut terdaftar dalan Buku Letter C Desa Nomor: 1368 Persil Nomor : 110 D I.
SPPT Nomor , Seluas: 200 M2,(Dua ratus Meter Persegi)
dan batas-batas tanah tersebut sebagai berikut

Sebelah Utara : Rukiyah

Sebelah Timur : H Lipin
Sebelah Selatan : Opang
Sebelah Barat : Rukiyah

Adapun keadaan tanah sebagai berikut :-

1. Tidak dalam keadaan sengketa baik hak kepemilikannya baik batas-batasnya%3B
2. Tidak dalam jaminan kepada pihak Bank Pemerintah / Swasta;
3. Tidak sedang digadaikan kepada pihak lain;
4. Bukan tanah Negara ataupun tanah wakaf;-
5. Tidak dalam proses jual-beli dan tidak pernah menerima uang muka dari pihak lain;-
6. Telah melunasi PBB tahun berjalan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia dituntut secara
hukum apabila ternyata keterangan ini tidak benar, serta saya bertanggung jawab sepenuhnya agar para
saksi dan Kepala Desa Cipenjo untuk tertepas dari segala gugatan atau tuntutan hukum yang berlaku.

Cipenjo. 2 Februari -2022

Yang MembuatPernyataan
Saksi-saksi :

1.Ketua RT. ………………………….

ITA
AHMAD SATIBI
2. Ketua RW. …………………………..
PRENGKI Mengetahui,
Kepala Desa Cipenjo

HJ. YENI LUSIANA, S.PD

PEMERINTAHAN KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN CILENGSI
DESA CIPENJO

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomer : / / /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cipenjo kecamatan Cilengsi Kabupaten Bogor,dengan ini
menyatakan dan menerangkan yang sebenarnya,bahwa tanah milik adat yang terletak di Kp Cipenjo RT014
RW 006 Desa Cipenjo Kec,Cilengsi Kab Bogor , Tercatat dalam buku C Desa No. 1368 Persil Nomor : 110,
D I Blok 00 . No SPPT : 32.03.130.020.006 , Seluas 200 M² (Dua ratus Meter persegi) tercatat atas
nama Rukiyah

Tanah tersebut betul tanah milik adat sejak sebelum tanggal 24 september 1960.
Adapun tanah tersebut terletak dikampung RT 014 RE 006 Cipenjo Desa Cipenjo Kecamatan Cilengsi
Kabupaten Bogor,
dengan batas-batas sebagai berikut:
Sebelah Utara : Rukiyah
Sebelah Timur : H Lipin
Sebelah Selatan : Opang
Sebelah Barat : Rukiyah
Dan menurut catatan di kantor Kepala Desa Cipenjo Riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut :

1. Tanggal 24 september 1960 tercatat atas nama Rukiyah berdasarkan girik

2. Tanggal 2 Maret 1972 .balik nama kepada , Napsiyah
Berdasarkan Hibah di bawah tangan
3. Tanggal 31 Februari 2022 .balik nama kepada ,Hamzah
4. Berdasarkan Akta Jual beli

Kemudian perlu kami jelaskan pula bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA baik
kepemilikannya maupun batas-batasnya.dan juga sampai saat ini belum Sertipikat.

Demikian surat keterangan riwayat tanah ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila surat keterangan ini
tidak benar,maka akan sewbagaimana mestinya atau gugur dengan sendirinya dan Membebaskan Kepala
Desa Cipenjo untuk terlepas dari segala Gugatan dan tuntutan Hukum yang berlaku:

Cilengsi. .............2022
Kepala Desa Cipenjo

Hj YENI LUSIANA S.Pd

 SURAT JUAL BELI SEMENTARA DI AKTEKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :NAPSIAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Bogor 02 -11-1952
Bangsa/ Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tanmgga
Alamat : Kp Cipenjo RT 14. RW 006 Desa Cipenjo Kecamatan Cilengsi
Selanjut nya di sebut pihak ke I (Satu)

Nama : HAMZAH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Bogor 15 -04-1987
Bangsa/ Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp Cipenjo RT 14. RW 006 Desa Cipenjo Kecamatan Cilengsi Kab Bogor
Selanjut nya di sebut pihak ke II (Dua)

Pada hari ini selasa Tanggal 31 Februari 2022 dalam keadaan sehat jasmani dan rohani ,saya PIHAK Ke I
(Satu) .Menjual sebidang tanah darat seluas 200 m2 (Dua ratus meter persegi) atas nama Rukiyah dengan
NO SPPT. 32.03.130.020.006.0061.0. No buku C Desa 1368. Persil Nomor : 110, Blok…… Yang terletak
di Kp Cipenjo RT 014 RW 006 Desa Cipenjo Kecamatan Cilengsi Kabupaten Bogor Kepada Pihak ke II (dua)
dengan harga Rp. 100.000.000 (Seratus juta Rupiah)

Adapun batas-batas tanah sebagai berikut .

Sebelah Barat Tanah : Rukyah
Sebelah Timur Tanah : H Lipin
Sebelah utara Tanah : Rkiyah
Sebelah Selatan Tanah : Opang

Demikian surat Jual beli sementara di aktekan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
Dalam keadaan sehat jasmani Dan rohani tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan Tanah
tersebut bisa di pertanggung jawabkan Keabshann dan Kebenarannya serta bisa di pertanggungjawabkan
Dengan di tanda tangani bersama serta saksi-saksi

Cilengsi 3- Januari 2022

Pihak ke II (dua)Pembeli Pihak ke I (satu)Penjual

HAMZAH NAPSIYAH

Saksi-saksi : Mengetahui
Kepala Desa Cipenjo
1.Ketua RT. ………………………….
ITA

2. Ketua RW. ………………………….. Hj YENI LUSIANA S.Pd

PRENGKI
HJ. YENI LU