PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

Denpasar, 26 MARET 2021

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/575/III/2021 tanggal 17 Maret 2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I KADEK DWI PERMANA SUYASA

Tempat/tanggal lahir : DENPASAR, 1 DESEMBER 2002
Agama : HINDU Suku BALI
Pendidikan : SMA MIPA
Alamat/Kode Pos : JALAN GRIYA ANYAR, BANJAR KAJENG,
KELURAHAN PEMOGAN, KACEMATAN DENPASAR
SELATAN, KABUPATEN/KOTA DENPASAR, KODE
POS 80221, PROVINSI BALI.
Pekerjaan : PELAJAR

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri T.A 2021. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-

I KADEK DWI PERMANA SUYASA

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : Drs. I KETUT SUDARTA

Tempat/tgl lahir : DENPASAR, 31 DESEMBER 1960
Pekerjaan : GURU
Alamat : JALAN GRIYA ANYAR, BANJAR KAJENG,
KELURAHAN PEMOGAN, KACEMATAN DENPASAR
SELATAN, KABUPATEN/KOTA DENPASAR,
PROVINSI BALI.
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : I KADEK DWI PERMANA SUYASA

Tempat/tgl lahir : DENPASAR, 1 DESEMBER 2002
Alamat : JALAN GRIYA ANYAR, BANJAR KAJENG,
KELURAHAN PEMOGAN, KACEMATAN DENPASAR
SELATAN, KABUPATEN/ KOTADENPASAR,
PROVINSI BALI.
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Denpasar, 26 Maret 2021

Lurah Pemogan saya yang bertanda tangan

NI KOMANG TRI WAHYUNI, S.IP.,M.A.P I KADEK DWI PERMANA SUYASA

NIP : 198811012007012001
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I KADEK DWI PERMANA SUYASA

Tempat/tgl lahir : DENPASAR, 1 DESEMBER 2002
Suku : BALI
Agama : HINDU
Alamat : JALAN GRIYA ANYAR, BANJAR KAJENG,
KELURAHAN PEMOGAN, KACEMATAN DENPASAR
SELATAN, KABUPATEN/KOTADENPASAR,
PROVINSI BALI.
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Denpasar, 26 Maret 2021

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

Drs. I KETUT SUDARMA I KADEK DWI PERMANA SUYASA

NIP: 19611231199521005

Mengetahui
Lurah Pemogan

NI KOMANG TRI WAHYUNI, S.IP.,M.A.P

NIP : 198811012007012001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NAMA POLDA BALI

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : I KADEK DWI Agama : HINDU

PERMANA SUYASA Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA Alamat : JALAN GRIYA
ANYAR, BANJAR
KAJENG,
KELURAHAN
PEMOGAN,
KACEMATAN
DENPASAR
SELATAN,
KABUPATEN/KOTA
DENPASAR,
PROVINSI BALI.
Tempat Lahir : DENPASAR
Tanggal Lahir : 1 DESEMBER 2002
Suku : BALI
Tinggi Badan : 178 cm KECAKAPAN
Berat badan : 64 kg Bahasa Menulis
Rambut : IKAL INDONESIA AKTIF
Mata : HITAM BALI AKTIF
Ciri lain : TIDAK ADA INGGRIS PASIF
Golongan Darah :O
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 3 PEDUNGAN TIDAK ADA
SMP : SMPN 1 KUTA
SMA : SMAN 5 DENPASAR
PT/Akd : TIDAK ADA Prestasi:
TIDAK ADA
Pengalaman kerja : TIDAK ADA
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : Drs. I KETUT SUDARTA

Tempat/tanggal lahir : DENPASAR, 31 DESEMBER 1960
Pekerjaan : GURU
Alamat : JALAN GRIYA ANYAR, BANJAR KAJENG,
KELURAHAN PEMOGAN, KACEMATAN DENPASAR
SELATAN, KABUPATEN/KOTADENPASAR,
PROVINSI BALI.

2. Nama ibu kandung : NI KETUT WIRANI

Tempat/tanggal lahir : NEGARA, 31 DESEMBER 1966
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JALAN GRIYA ANYAR, BANJAR KAJENG,
KELURAHAN PEMOGAN, KACEMATAN DENPASAR
SELATAN, KABUPATEN/KOTA DENPASAR,
PROVINSI BALI.

3. Nama ayah wali : TIDAK ADA

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali : TIDAK ADA

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 NI PUTU W 26/1994 KANDUNG GURU JALAN GRIYA
INDAH ANYAR,
KUMALA PEMOGAN,
SARI DENPASAR
SELATAN.
 2 I KADEK DWI P 18/2002 KANDUNG PELAJA JALAN GRIYA
PERMANA R ANYAR,
SUYASA PEMOGAN,
DENPASAR
SELATAN.

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 I WAYAN P 65/1955 KANDUNG GURU JALAN GRIYA
NOMIR, S.Pd ANYAR,
PEMOGAN,
DENPASAR
SELATAN.

2 Drs. I KETUT P 60/1960 KANDUNG GURU JALAN GRIYA

SUDARTA ANYAR,
PEMOGAN,
DENPASAR
SELATAN.

3 I MADE P 50/1970 KANDUNG POLRI JALAN GRIYA

SUTANAYA ANYAR,
PEMOGAN.

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 I WAYAN P 70/195 KANDUNG PETANI MUNDUK
SUARKA 0 WARU,
JEMBRANA.

2 NI NENGAH W KANDUNG PETANI MUNDUK

SUANDRI 68/195 WARU,
2 JEMBRANA.

3 I NYOMAN P KANDUNG PETANI MUNDUK

SUMANTRA WARU,
66/195 JEMBRANA.
4
 4 NI KETUT W KANDUNG PEDAGANG MUNDUK
SARNI WARU,
JEMBRANA.
63/195
5 NI KETUT W 7 KANDUNG PEDAGANG DESA
SUPARNI PEMEDILAN,
JEMBRANA.

6 NI KETUT W 61/195 KANDUNG PEDAGANG BB AGUNG,

ARDANI 9 JEMBRANA.

7 NI KETUT W KANDUNG WIRASWASTA PEMOGAN,

WIRANI 60/196 DENPASAR
0 SELATAN.

54/196
6

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. TIDAK ADA
b.
c.
d.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a. BULU TANGKIS
b.
c.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. MENARI
b. BERMAIN MUSIK BALI (MEGAMBEL)
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah Pemogan

Pas foto
4x6
NI KOMANG TRI (warna) I KADEK DWI PERMANA SUYASA
WAHYUNI, S.IP.,M.A.P
NIP : 198811012007012001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA BALI

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/575/III/2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : I KADEK DWI PERMANA SUYASA
Tempat/Tanggal Lahir : DENPASAR, 1 DESEMBER 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : JALAN GRIYA ANYAR, BANJAR KAJENG,
KELURAHAN PEMOGAN, KACEMATAN DENPASAR
SELATAN, KABUPATEN/KOTA DENPASAR,
PROVINSI BALI.

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA BALI

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Denpasar, pada hari .... tanggal .... sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas
keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA BALI

MATERAI
10.000,-

…………………………………… I KADEK DWI PERMANA SUYASA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : I KADEK DWI PERMANA SUYASA

b. Tempat/tgl lahir : DENPASAR, 1 DESEMBER 2002
c. Agama : HINDU
d. Pendidikan : SMAMIPA

e. Alamat : JALAN GRIYA ANYAR, BANJAR KAJENG,

KELURAHAN PEMOGAN, KACEMATAN DENPASAR
SELATAN, KABUPATEN/KOTA DENPASAR,
PROVINSI BALI.

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Denpasar, 26 Maret 2021

Lurah Pemogan calon

MATERAI
10.000,-

NI KOMANG TRI WAHYUNI, S.IP.,M.A.P I KADEK DWI PERMANA SUYASA

NIP : 198811012007012001

I Wayan Putra Mahardika, S.Sos,M.M (CAMAT DENPASAR)

NIP.198603132009021002
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA BALI

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Drs. I KETUT SUDARTA
Tempat/tgl lahir : DENPASAR, 31 DESEMBER 1960
Pekerjaan : GURU
Alamat : JALAN GRIYA ANYAR, BANJAR KAJENG,
KELURAHAN PEMOGAN, KACEMATAN DENPASAR
SELATAN, KABUPATEN/KOTA DENPASAR,
PROVINSI BALI.
selaku orang tua/wali dari :
Nama : I KADEK DWI PERMANA SUYASA
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : DENPASAR, 1 DESEMBER 2002
Pendidikan : PELAJAR
Alamat : JALAN GRIYA ANYAR, BANJAR KAJENG,
KELURAHAN PEMOGAN, KACEMATAN DENPASAR
SELATAN, KABUPATEN/KOTA DENPASAR,
PROVINSI BALI.
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun
Denpasar, 22 MARET 2021
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-
I KADEK DWI PERMANA SUYASA Drs. I KETUT SUDARTA
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : I KADEK DWI PERMANA SUYASA

Alamat : JALAN GRIYA ANYAR, BANJAR KAJENG,
KELURAHAN PEMOGAN, KACEMATAN DENPASAR
SELATAN, KABUPATEN/KOTA DENPASAR,
PROVINSI BALI.
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A.2021
Nomor Peserta :

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Denpasar, 26 Maret 2021

Orang Tua / Wali Saya yang menyatakan

(Tanda T
Materai (Tanda Tangan)
angan) Rp 10.000,-

Drs. I KETUT SUDARTA

I KADEK DWI PERMANA SUYASA
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : I KADEK DWI PERMANA SUYASA

Tempat/Tanggal lahir : DENPASAR, 1 DESEMBER 2002

Agama : HINDU

Jenis kelamin : LAKI- LAKI

Pendidikan terakhir : SMA MIPA

Alamat lengkap rumah : JALAN GRIYA ANYAR, BANJAR KAJENG,

KELURAHAN PEMOGAN, KACEMATAN
DENPASAR SELATAN, KABUPATEN/KOTA
DENPASAR, PROVINSI BALI.

Nomor telepon : 081238179880

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Denpasar, 26 Maret 2021

Yang menyatakan,

MATRAI

I KADEK DWI PERMANA SUYASA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : I KADEK DWI PERMANA SUYASA

Tempat/Tanggal lahir : DENPASAR,1 DESEMBER 2002

Agama : HINDU

Jenis kelamin : LAKI- LAKI

Pendidikan terakhir : SMA MIPA

Alamat lengkap rumah : JALAN GRIYA ANYAR, BANJAR KAJENG,

KELURAHAN PEMOGAN, KACEMATAN
DENPASAR SELATAN, KABUPATEN/KOTA
DENPASAR, PROVINSI BALI.

Nomor telepon : 081238179880

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Nkri Dan Bhinneka Tunggal
Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Jembrana, 26 Maret 2021

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

I KADEK DWI PERMANA SUYASA