PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA

SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 5 DENPASAR
Alamat : Jl. Sanitasi No 2 Denpasar, Tlp. (0361) 720642
Website : www.smanegeri5dps.sch.id E-Mail : smaneladenpasar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 421.3/ 0174 /SMAN5DPS/Disdikpora.Prov.Bali.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.Cokorde Istri Mirah Kusuma Widiawati.M.Sos

NIP : 19641030 199412 2 002
Jabatan : Kepala Sekolah SMA Negeri 5 Denpasar
NPSN : 50103122

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : I Kadek Dwi Permana Suyasa
Kelas/NIS/NISN : XII MIPA 9 / 14076 / 0025176491
Kelas : XII MIPA 9
Tempat/Tgl Lahir : Denpasar, 1 Desember 2002
Alamat : JL. Griya Anyar, Br. Kajeng, Pemogan, Denpasar Selatan

Memang benar yang tersebut diatas adalah siswa Kelas :XII MIPA 9, SMA Negeri 5
Denpasar Tahun Pelajaran: 2020/2021.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan
persyaratan Administrasi pendaftaran BINTARA POLRI TAHUN 2021 .

Denpasar, 26 Maret 2021

Kepala SMAN 5 Denpasar

Dra Cokorde Istri Mirah Kusuma Widiawati.M.Sos

Nip:19641030 199412 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 5 DENPASAR
Alamat : Jl. Sanitasi No 2 Denpasar, Tlp. (0361) 720642
Website : www.smanegeri5dps.sch.id E-Mail : smaneladenpasar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 421.3/0308/SMAN5DPS/Disdikpora.Prov.Bali.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.Cokorde Istri Mirah Kusuma Widiawati.M.Sos

NIP : 19641030 199412 2 002
Jabatan : Kepala Sekolah SMA Negeri 5 Denpasar
NPSN : 50103122

Dengan ini menerangkan bahwa :

NAMA : Putu Bagus Suryanatha

Tempat tanggal lahir : Denpasar, 11 Juli 2003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jalan Tukad Penet No. 3

Memang benar sebagai siswa SMA Negeri 5 Denpasar Tahun Pelajaran 2020-2021 duduk di
kelas XII MIPA 4 /NIS : 13197 /NISN : 0031947543 Dan telah mengikuti Ujian Sekolah,
Sebagai kelengkapan persyaratan mengikuti Tes UTBK SBMPTN Tahun 2021.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, 6 April 2021

Kepala SMAN 5 Denpasar

Dra Cokorde Istri Mirah Kusuma Widiawati.M.Sos

Nip:19641030 199412 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 5 DENPASAR
Alamat : Jl. Sanitasi No 2 Denpasar, Tlp. (0361) 720642
Website : www.smanegeri5dps.sch.id E-Mail : smaneladenpasar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 421.3/ 0308/SMAN5DPS/Disdikpora.Prov.Bali.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.Cokorde Istri Mirah Kusuma Widiawati.M.Sos

NIP : 19641030 199412 2 002
Jabatan : Kepala Sekolah SMA Negeri 5 Denpasar
NPSN : 50103122

Dengan ini menerangkan bahwa :

NAMA : Komang Ayu Aishvarya Gangga Devi

Tempat tanggal lahir : Denpasar, 23 Juli 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Raya Sesetan No.59

Memang benar sebagai siswa SMA Negeri 5 Denpasar Tahun Pelajaran 2020-2021 duduk di
kelas XII MIPA 8/NIS : 14047 /NISN : 0031731046 Dan Telah mengikuti Ujian
sekolah,Sebagai kelengkapan persyaratan mengikuti Tes UTBK SBMPTN Tahun 2021
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, 6 April 2021

Kepala SMAN 5 Denpasar

Dra Cokorde Istri Mirah Kusuma Widiawati.M.Sos

Nip:19641030 199412 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 5 DENPASAR
Alamat : Jl. Sanitasi No 2 Denpasar, Tlp. (0361) 720642
Website : www.smanegeri5dps.sch.id E-Mail : smaneladenpasar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 421.3/ 0174 /SMAN5DPS/Disdikpora.Prov.Bali.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.Cokorde Istri Mirah Kusuma Widiawati.M.Sos

NIP : 19641030 199412 2 002
Jabatan : Kepala Sekolah SMA Negeri 5 Denpasar
NPSN : 50103122

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ni Putu Christina Sintya Dewi
NIS/NISN : 14158/0035668622
Kelas : XII IPS 1
Tempat/Tgl Lahir : Gianyar/30 Desember 2003
Alamat : Jl.PB Sudirman IV/NO.11a,Denpasar Barat,Bali
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan

Memang benar yang tersebut diatas adalah siswa Kelas :XII IPS 1, SMA Negeri 5
Denpasar Tahun Pelajaran: 2020/2021.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan
persyaratan Administrasi pendaftaran BINTARA POLRI TAHUN 2021 .

Denpasar, 26 MARET 2021

Kepala SMAN 5 Denpasar

Dra Cokorde Istri Mirah Kusuma Widiawati.M.Sos

Nip:19641030 199412 2 002