Pada hari ini ..................... tanggal ..................... bulan ……................… Tahun 20 ……….. Mata Pelajaran : ……………………………...
a. Telah diselenggarakan Try Out Ujian Sekolah 2022 Tahun Pelajaran 2021/2022 dari Hari/ Tanggal : ……………………………..... Ruang Labkom
pukul ............................... sampai dengan pukul .................................
Pada Sekolah : SMK Diponegoro 1 Purwokerto
No. No. Peserta Nama Siswa Kelas Tanda Tangan
Ruang : …………………………………………....
Jumlah Peserta Seharusnya : …………orang 1 XII OTKP 01 Ade Risanti XII OTKP 1.
Jumlah Peserta Yang hadir : …………orang 2 XII OTKP 02 Anis Rohmaniati XII OTKP 2
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : …………orang, yaitu nomor …………….
..……………………………………………………….. 3 Annisa Nabila 3
XII OTKP 03 XII OTKP
……..…………………….…… Heryani
Telah dibuka Sampul Soal Try Out Ujian Sekolah 2022 Mata 4 XII OTKP 04 Ela Novita XII OTKP 4
Pelajaran .............................................. dengan kode …………...…..………………… di
ruang 5 XII OTKP 05 Fadilatus Zahro XII OTKP 5
Penilaian Soal Try Out Ujian Sekolah 2022 dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi: 6 XII OTKP 06 Mareta Anggraeni XII OTKP 6
Lembar Soal : ………………..… eks.
7 XII OTKP 07 Rumiasih XII OTKP 7
Lembar Jawaban : …………..……… eks.
Berita Acara dan Daftar Hadir : ………………….. eks. 8 XII OTKP 08 Taufik Bayu Laksono XII OTKP 8
Sebelum dibuka sampul Try Out Ujian Sekolah 2022 Tahun Pelajaran 2021/2022 tersebut 9 XII TBSM 01 Adhi Mita Purnama XII TBSM 9
dalam keadaan baik.
10 ADI AKHMAD 10
b. Catatan selama pelaksanaan Try Out Ujian Sekolah 2022 Tahun Pelajaran 2021/2022 XII TBSM 02 XII TBSM
MUZZADI
…………………………………………………………………………………………… 11 AFRI NUR 11
XII TBSM 03 XII TBSM
…………………………………………………………………………………………… ROHMAN
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya. 12 XII TBSM 04 Afrizal Zanuar XII TBSM 12
13 XII TBSM 05 ALI NUR FAOZI XII TBSM 13
Yang membuat berita acara,
14 14
Pengawas I Pengawas II
15 15
1 Tanda tangan : ……………………… 1 Tanda tangan : ………………………
Keterangan :
1. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.
2 Nama : ……………………… 2 Nama : ……………………… 2. Dibuat rangkap 2 (dua), masing-masing untuk guru dan sekolah
1 Tanda tangan : ……………………… 1 Tanda tangan : ……………………… 3 X OTKP 03 Sofi Nur Septiani X OTKP 16
4 X OTKP 04 X OTKP 17
5 X OTKP 05 X OTKP 18
Keterangan :
1. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.
2. Dibuat rangkap 2 (dua), masing-masing untuk guru dan sekolah