Anda di halaman 1dari 1

APOTEK TIARA FARMA

FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Deskripsi Pasien
Nama Pasien : Tgl Lahir/Umur :
No. CM : Jenis Kelamin :L/P
Ruangan : Tinggi/Berat Badan : ........./.........
Tanggal Masuk : Alergi Obat :
Dokter : Jaminan :
Diagnosa :

Profil Penggunaan Obat :


Nama Obat Regimen Rute Tanggal
Dosis

Masalah yang berkaitan dengan penggunaan obat


Tanggal Obat Masalah Catatan

Anda mungkin juga menyukai