FORM VERIFIKASI USULAN

1. UMUM

PENILAIAN
NO KRITERIA
YA
1 Usulan kegiatan bersumber dari RPJMDesa yg telah diPerdeskan √

2 Usulan kegiatan telah dibahas dan ditetapkan di Musdes Perencanaan √

3 UsuLan kegiatan merupakan kewenangan desa √

4 Usulan kegiatan tidak tumpang tindih dg program lainnya √

5 Ada masalah dg kepemilikan tanah/ganti rugi

Kelompok perempuan dan orang miskin ikut dalam pembuatan dan

6 pengambilan keputusan usulan tersebut √

7 Ada daftar penerima manfaat √

8 Calon penerima manfaat lebih banyak dari kelompok miskin dan perempuan √

Kegiatan yg diusulkan menjadi kebutuhan masyarakat dan mendesak untuk

9 dilaksanakan √

Masyarakat cukup banyak mempunyai pengalaman atau biasa mengerjakan

10 √
kegiatan yang diusulkan

11 Sumberdaya yang ada di masyarakat cukup memadai termasuk adanya potensi √

swadaya
Sudah ada rencana untuk pemeliharaan/ pengembangan/ pelestarian
12 kegaiatan yg cukup realistis √

13 Berpotensi untuk dikembangkan atau berkelanjutan √

Catatan :

……………………,…….,……………….2020

TIM VERIFIKASI :

1…………………………………………………………….. ……………..

2…………………………………………………………….. ……………..

3…………………………………………………………….. ……………..
PENILAIAN
TIDAK

√
 - 25 -

XXIV. FORMAT PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

Desa : …...………………………………………… Lokasi : ……………………………………

Kecamatan :………………………………………………. Bidang : ……………………………………
Kabupaten :………………………………………………. Kegiatan : ……………………………………
Provinsi : ………………………………………………. Volume : ……………………………………

Ada & Tidak

Ada Memenuhi
Jenis Dokumen yang Diperiksa Syarat Memenuhi Tidak Ada
Syarat

1 Sketsa lokasi kegiatan √

2 Dokumen survey teknis √

3 Gambar desain √

4 Perhitungan volume √

5 Survey harga bahan dan alat √

6 Kesepakatan pembayaran upah kerja √

7 Perhitungan RAB √

8 Kajian sederhana mengenai dampak √

lingkungan

9 Pernyataan hibah lahan dari masyarakat √

10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi √

11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong √

12 Rencana penggunaan alat berat √

13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan √

14 Data pemanfaat √

Diperiksa Tanggal :
Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Layak / Tidak Layak

Tim Verifikasi
Wakil Masyarakat :
1 …………………………………..

Pendamping Profesional :
2
……………………………………..

3 Dinas Instansi Terkait :

……………………………………

4 ………………………………. :
…………………………………….
 FORM VERIFIKASI USULAN PENYERTAAN MODAL

Usulan dari :
Kegiatan : Pembentukan/penambahan modal (*coret yg tidak perlu)
Nilai :

1. Kelengkapan dokumen
KELENGKAPAN
NO KETERANGAN
LENGKAP
1 BA Musyawarah Desa
2 Proposal usulan kegiatan dan Rencana Kegiatan Usaha
3 Rencana Penggunaan Dana
4 Analisa Usaha

2. Kesesuaian data dalam permohonan dengan kondisi lapangan

KELENGKAPAN
NO KETERANGAN
SESUAI
1 Usulan kegiatan dg potensi desa yg ada
2 Usulan kegiatan dg potensi pasar
3 Usulan kegiatan dg ketersediaan bahan baku
4 Usulan kegiatan dg ketersediaan tenaga kerja
5 Usulan kegiatan dg ketersediaan teknologi yang digunakan
6 Kapasitas produksi dan pasar dengan modal yg di usulkan

3. Analisa kelayakan usaha

NO KETERANGAN JUMLAH (RP/TAHUN)
1 Target pendapatan utama dalam 1 tahun
2 Pendapatan lainnya dalam 1 tahun
3 Perkiraan total biaya dalam 1 tahun
4 Perkiraan Laba (4= (1+2) -3 )

4. Catatan :

5. Rekomendasi :

Layak atau memenuhi syarat dan dapat dilanjutkan pada proses berikutnya
Tidak layak atau belum memenuhi syarat

………………………………………20…..

TIM VERIFIKASI :

1…………………………………………………………….. ……………..

2…………………………………………………………….. ……………..

3…………………………………………………………….. ……………..
ODAL

a
KELENGKAPAN
TIDAK LENGKAP

KELENGKAPAN
TIDAK SESUAI

JUMLAH (RP/TAHUN)

……………………………………20…..
 FORM VERIFIKASI USULAN KESEHATAN

Usulan dari :
Kegiatan :
Nilai :

PENILAIAN
NO URAIAN
YA
1 Menjawab permasalahan kesehatan yang dihadapi desa

2 Paket kegiatan yang disusun sudah tepat saling mendukung satu sama lainnya

3 Alat dan bahan yang diadakan sudah sesuai dengan kebutuhan

4 RAB yang disusun sudah sesuai dengan kebutuhan dan jumlah sasaran
Sudah di konsultasikan dengan Puskesmas/Bidan Desa/Tenaga Kesehatan
5 terdekat guna mendapat dukungan/verifikasi

6 Di lokasi kegiatan sudah terdapat Kader Kesehatan

Kader Pemberdayaan Masyarakat di bidang kesehatan sebagai pelaksana dapat

7 berperan dengan baik

8 Adanya Swadaya /iuran masyarakat sebagai bagian pelestarian kegiatan

Kesimpulan :
Layak
Tidak layak/Perlu perbaikan

Catatan :

NB. Tidak layak : Jika jawaban no. 1 s/d 5 "TIDAK"

Layak : jika minimal 6 jawaban" YA" dimana jawaban no.1 s/d 5 harus " YA"

………………………………………20…..

TIM VERIFIKASI :

1…………………………………………………………….. ……………..

2…………………………………………………………….. ……………..

3…………………………………………………………….. ……………..
PENILAIAN
TIDAK
 FORM VERIFIKASI USULAN PRASARANA

Usulan dari :
Kegiatan :
Nilai :

PENILAIAN
NO URAIAN
YA TIDAK
1 Layak secara teknis
1.1 Menggunakan teknologi yg relatif sederhana
1.2 Banyak melibatkan tenaga kerja setempat
1.3 Bahan,alat dan tenaga ahli mudah didatangkan
1.4 Dapat dioperasikan dan dipelihara oleh masyarakat

2 Layak secara target

2.1 Target usulan sesuai dengan kondisi di lapangan
2.2 Target usulansesuai dengan kondisi dg kebutuhan
2.3 Target usulan sesuai dengan target manfaat

3 Layak secara lingkungan

3.1 Menyebabkan erosi, longsor atau banjir
3.2 Menyebabkan kerusakan pada kelangsungan hidup hewan
3.3 Menyebabkan kerusakan pada kelangsungan hidup tumbuhan

4 Layak secara ganti rugi

4.1 Perlu ganti rugi
4.2 Ganti rugi dapat diselesaikan masyarakat
Uraikan jenis dan jumlah ganti rugi
4.3

Photo 0 % dari 3 titik

5
6 Uraikan manfaat prasarana di bangun :

7 Uraikan manfaat prasarana bagi kelompok miskin :

8 Jumlah pemanfaat
………… orang
9 Kesimpulan :
Layak
Tidak layak
Layak dengan syarat/alasan tidak layak

………………………………………20…..

TIM VERIFIKASI :

1…………………………………………………………….. ……………..

2…………………………………………………………….. ……………..

3…………………………………………………………….. ……………..
 FORM VERIFIKASI USULAN PENDIDIKAN

Usulan dari :
Kegiatan :
Nilai :

I Pembangunan/Rehab Gedung
PENILAIAN
NO URAIAN
YA
1 Tersedia lahan yang memadai
2 Lahan/tanah bebas ganti rugi
3 Memiliki ijin operasional yg masih berlaku dr Diknas Kabupaten
4 Usulan sesuai dengan kebijakan Dinas
5 Pernyataan tertulis dari Dinas bahwa dalam 3 tahun mendatang belum
mengalokasikan pembangunan
6 Ukuran gedung sudah sesuai dengan standar teknis pendidikan
7 Komite sekolah mengetahui dan terlibat dalam usulan dan rencana pembangunan
8 Ukuran dan jumlah mebulair sesuai dengan standar teknis pendidikan
9 Gedung yg dibangun sesuai dg kebutuhan dan bermanfaat jangka panjang
10 Pembangunan mengganggu aktivitas belajar dan membahayakan siswa

II Honor Guru
PENILAIAN
NO URAIAN
YA
Jangka waktu pemberian honor sudah menjawab kebutuhan terlaksananya proses
1 belajar mengajar
2 Sudah sesuai standar
3 Komite sekolah mengetahui usulan honor
4 Penerima memenuhi standar mengajar
5 Penerima memiliki waktu mengajar

III Pelatihan ketrampilan

PENILAIAN
NO URAIAN
YA
1 Waktu pelatihan mendukung tercapainya tujuan pelatihan
2 Tersedia tenaga pelatih
3 Usia peserta memungkinkan untuk mengikuti pelatihan
4 Jumlah peserta wajar
5 Tindak lanjut pelatihan
6 Metode pelatihan sudah cukup efektif

Kesimpulan :
Layak
Tidak layak
Layak dengan catatan
Alasan :

………………………………………20…..

TIM VERIFIKASI :

1…………………………………………………………….. ……………..
2…………………………………………………………….. ……………..

3…………………………………………………………….. ……………..
PENILAIAN
TIDAK

PENILAIAN
TIDAK

PENILAIAN
TIDAK