PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI GRUJUGAN
Jl. Jember Sumberpandan Telp. (0332) 427 865 Kode Pos. 68261
NPSN. 20521729 Email : smagan_bws@yahoo.com

Perihal : Permohonan Pindah Jurusan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................
Alamat : ................................................................................

Selaku orang tua /wali siswa dari :

Nama : ................................................................................
Kelas : ................................................................................
Tempat / tanggal lahir : ................................................................................

Dengan ini menyatakan permohonan pindah dari program MIPA ke program IPS di SMA Negeri
Grujugan karena kesulitan ketika menerima materi pelajaran di program MIPA

Demikian surat permohonan disampaikan agar menjadi pemakluman dan atas terkabulnya permohonan
ini dihaturkan banyak terima kasih .

Bondowoso, 9 September 2020

Yang membuat pernyataan

__________________________