PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
UPT SMA NEGERI GRUJUGAN
Jl. Jember Sumberpandan Telp. (0332) 427 865 Kode Pos. 68261
NPSN. 20521729 Email : smagan_bws@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Drs. Darsono
NIP : 196206021989021001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I/ IV.b
Jabatan : Kepala SMAN Grujugan
Unit Kerja : SMAN Grujugan
Alamat Unit Kerja : Jalan Jember Sumberpandan, Kec. Grujugan

Dengan ini menyatakan bahwa SMAN Grujugan akan melaksanakan kegiatan pembelajaran
secara online/dalam jaringan (daring) dan kunjungan sekolah (tatap muka langsung/prkatik di
sekolah) dengan menerapkan protokol kesehatan pencegahan penyebaran covid-19 sesuai
dengan aturan yang telah ditetapkan untuk Tahun Pelajaran 2020/2021.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Bondowoso, 10 Agustus 2020

Yang membuat

Drs. Darsono
Pembina TK.I
NIP. 196206021989021001