Anda di halaman 1dari 8

KLINIK KEPERAWATAN MANDIRI

STR No: 160152117144024


SIKP: 440/4187/SIKP/429.114/XII/2018 , Ijin Dinas Kesehatan Nomer : 440/4187/429.114/XII/2018
Jl.Sanusi Rt 29 Rw 10 Dusun Jepit Desa Kaligondo Kec.Genteng Kab. Banyuwangi

No/Jenis : 000143/ cek kesehatan dasar Tanggal : 10- november - 2020


Nama : Nn. Nova Alamat : Kalibaru - Bwi
Umur/ JK : 20 Tahun/ Pr
Pengirim :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal


Weight Body 48 Kg (18-25)IMT

Oculus Dexter 20/6.10 FT 20/FT/6.10 m

Oculus laeva 20/6,10 FT 20FT/6.10m

Color Blind 36 37

Sharpness Of 22 (21- 30)

Eyes

Tn 110/80 mm/hg 120/80mmhg

Chol 172 mg/dl <200mg/dl

UA 4,5 mg/dl 6,5mg/dl

GDA 123 mg/dl 70-140mg/dl

Leukosit 5400 10`3/ul 5000-10000

Trombosit 12,5 10`3/ul 12-15

Catatan: Riwayat penyakit:

Bersadarkan Hasil Pemeriksaan maka Nn.Nova dinyatakan FIT (Sehat) Untuk Bekerja

Di dalam negeri maupun diluar negeri.

Pemeriksa

Lucky Familiyani,Amd.Kep
KLINIK KEPERAWATAN MANDIRI

STR No: 160152117144024


SIKP: 440/4187/SIKP/429.114/XII/2018 , Ijin Dinas Kesehatan Nomer : 440/4187/429.114/XII/2018
Jl.Sanusi Rt 29 Rw 10 Dusun Jepit Desa Kaligondo Kec.Genteng Kab. Banyuwangi

No/Jenis : 000142/ cek kesehatan dasar Tanggal : 26- April - 2020


Nama : Sdr.Saiful Fatkurahman Alamat : Blok agung - Bwi
Umur/ JK : 20 Tahun/ Lk
Pengirim :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal


Weight Body 48 Kg (18-25)IMT

Oculus Dexter 20/6.10 FT 20/FT/6.10 m

Oculus laeva 20/6,10 FT 20FT/6.10m

Color Blind 36 37

Sharpness Of 22 (21- 30)

Eyes

Tn 100/60 mm/hg 120/80mmhg

Chol 164 mg/dl <200mg/dl

UA 4,5 mg/dl 6,5mg/dl

GDA 123 mg/dl 70-140mg/dl

Leukosit 5400 10`3/ul 5000-10000

Trombosit 12,5 10`3/ul 12-15

Catatan: Riwayat penyakit:

Bersadarkan Hasil Pemeriksaan maka Nn/sdr M.Saiful fatkurahman dinyatakan FIT

(Sehat) Untuk Bekerja Di dalam negeri maupun diluar negeri.

Pemeriksa

Lucky Familiyani,Amd.Kep
KLINIK KEPERAWATAN MANDIRI

STR No: 160152117144024


SIKP: 440/4187/SIKP/429.114/XII/2018 , Ijin Dinas Kesehatan Nomer : 440/4187/429.114/XII/2018
Jl.Sanusi Rt 29 Rw 10 Dusun Jepit Desa Kaligondo Kec.Genteng Kab. Banyuwangi

No/Jenis : 000143/ cek kesehatan dasar Tanggal : 27- April - 2020


Nama : Sdr. M.pujiono Alamat : Barurejo - Bwi
Umur/ JK : 20 Tahun/ Lk
Pengirim :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal


Weight Body 50 Kg (18-25)IMT

Oculus Dexter 20/6.10 FT 20/FT/6.10 m

Oculus laeva 20/6,10 FT 20FT/6.10m

Color Blind 35 37

Sharpness Of 22 (21- 30)

Eyes

Tn 90/80 mm/hg 120/80mmhg

Chol 154 mg/dl <200mg/dl

UA 4,3 mg/dl 6,5mg/dl

GDA 126 mg/dl 70-140mg/dl

Leukosit 5400 10`3/ul 5000-10000

Trombosit 12,5 10`3/ul 12-15

Catatan: Riwayat penyakit:

Bersadarkan Hasil Pemeriksaan maka Nn/sdr M.Pujiono dinyatakan FIT (Sehat)

Untuk Bekerja Di dalam negeri maupun diluar negeri.

Pemeriksa
Lucky Familiyani,Amd.Kep

KLINIK KEPERAWATAN MANDIRI

STR No: 160152117144024


SIKP: 440/4187/SIKP/429.114/XII/2018 , Ijin Dinas Kesehatan Nomer : 440/4187/429.114/XII/2018
Jl.Sanusi Rt 29 Rw 10 Dusun Jepit Desa Kaligondo Kec.Genteng Kab. Banyuwangi

No/Jenis : 000144/ cek kesehatan dasar Tanggal : 08- JULI - 2020


Nama : Sdr. M.Sonhaji Alamat : Tegalsari - Bwi
Umur/ JK : 17 Tahun/ Lk
Pengirim :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal


Weight Body 53 Kg (18-25)IMT

Oculus Dexter 20/6.10 FT 20/FT/6.10 m

Oculus laeva 20/6,10 FT 20FT/6.10m

Color Blind 35 37

Sharpness Of 22 (21- 30)

Eyes

Tn 120/60 mm/hg 120/80mmhg

Chol 154 mg/dl <200mg/dl

UA 4,3 mg/dl 6,5mg/dl

GDA 126 mg/dl 70-140mg/dl

Leukosit 5400 10`3/ul 5000-10000

Trombosit 12,5 10`3/ul 12-15

Catatan: Riwayat penyakit:

Bersadarkan Hasil Pemeriksaan maka Nn/sdr M.Sonhaji dinyatakan FIT (Sehat)

Untuk Bekerja Di dalam negeri maupun diluar negeri.

Pemeriksa
Lucky Familiyani,Amd.Kep

KLINIK KEPERAWATAN MANDIRI

STR No: 160152117144024


SIKP: 440/4187/SIKP/429.114/XII/2018 , Ijin Dinas Kesehatan Nomer : 440/4187/429.114/XII/2018
Jl.Sanusi Rt 29 Rw 10 Dusun Jepit Desa Kaligondo Kec.Genteng Kab. Banyuwangi

No/Jenis : 000145/ cek kesehatan dasar Tanggal : 21- JULI - 2020


Nama : Nn.Tantia Rahmawati Alamat : Karangdoro - Bwi
Umur/ JK : 17 Tahun/ Lk
Pengirim :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal


Weight Body 71 Kg (18-25)IMT

Oculus Dexter 20/6.10 FT 20/FT/6.10 m

Oculus laeva 20/6,10 FT 20FT/6.10m

Color Blind 32 37

Sharpness Of 23 (21- 30)

Eyes

Tn 100/80 mm/hg 120/80mmhg

Chol 154 mg/dl <200mg/dl

UA 4,3 mg/dl 6,5mg/dl

GDA 126 mg/dl 70-140mg/dl

Leukosit 5400 10`3/ul 5000-10000

Trombosit 12,5 10`3/ul 12-15

Catatan: Riwayat penyakit:

Bersadarkan Hasil Pemeriksaan maka Nn/sdr Tantia rahmawati dinyatakan FIT

(Sehat) Untuk Bekerja Di dalam negeri maupun diluar negeri.

Pemeriksa
Lucky Familiyani,Amd.Kep

KLINIK KEPERAWATAN MANDIRI

STR No: 160152117144024


SIKP: 440/4187/SIKP/429.114/XII/2018 , Ijin Dinas Kesehatan Nomer : 440/4187/429.114/XII/2018
Jl.Sanusi Rt 29 Rw 10 Dusun Jepit Desa Kaligondo Kec.Genteng Kab. Banyuwangi

No/Jenis : 000147/ cek kesehatan dasar Tanggal : 21- JULI - 2020


Nama : Nn.Resa wahyu s Alamat : Karangdoro - Bwi
Umur/ JK : 17 Tahun/ Lk
Pengirim :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal


Weight Body 45 Kg (18-25)IMT

Oculus Dexter 20/6.10 FT 20/FT/6.10 m

Oculus laeva 20/6,10 FT 20FT/6.10m

Color Blind 32 37

Sharpness Of 23 (21- 30)

Eyes

Tn 110/80 mm/hg 120/80mmhg

Chol 154 mg/dl <200mg/dl

UA 5,3 mg/dl 6,5mg/dl

GDA 126 mg/dl 70-140mg/dl

Leukosit 5400 10`3/ul 5000-10000

Trombosit 12,5 10`3/ul 12-15

Catatan: Riwayat penyakit:

Bersadarkan Hasil Pemeriksaan maka Nn/sdr Resa wahyu s dinyatakan FIT (Sehat)

Untuk Bekerja Di dalam negeri maupun diluar negeri.

Pemeriksa
Lucky Familiyani,Amd.Kep

KLINIK KEPERAWATAN MANDIRI

STR No: 160152117144024


SIKP: 440/4187/SIKP/429.114/XII/2018 , Ijin Dinas Kesehatan Nomer : 440/4187/429.114/XII/2018
Jl.Sanusi Rt 29 Rw 10 Dusun Jepit Desa Kaligondo Kec.Genteng Kab. Banyuwangi

No/Jenis : 000148/ cek kesehatan dasar Tanggal : 2- JULI - 2020


Nama : Intan Alamat : Bangorejo - Bwi
Umur/ JK : 17 Tahun/ Lk
Pengirim :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal


Weight Body 48 Kg (18-25)IMT

Oculus Dexter 20/6.10 FT 20/FT/6.10 m

Oculus laeva 20/6,10 FT 20FT/6.10m

Color Blind 33 37

Sharpness Of 23 (21- 30)

Eyes

Tn 110/80 mm/hg 120/80mmhg

Chol 154 mg/dl <200mg/dl

UA 5,3 mg/dl 6,5mg/dl

GDA 126 mg/dl 70-140mg/dl

Leukosit 5400 10`3/ul 5000-10000

Trombosit 12,5 10`3/ul 12-15

Catatan: Riwayat penyakit:

Bersadarkan Hasil Pemeriksaan maka Nn/sdr Intan dinyatakan FIT (Sehat) Untuk

Bekerja Di dalam negeri maupun diluar negeri.


Pemeriksa

Lucky Familiyani,Amd.Kep

Anda mungkin juga menyukai