SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUGIHARTO

NO HP : 085321388882

Alamat : Jl lIntas Sumatera No 43 ds Tanjung Raja Kec. Muara Enim Sumatera Selatan

Orang Tua /Wali Santri Dari :

Nama : MAULIDINA

Kelas :

No. Form

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa anak kami telah melakukan karantina mandiri selama14 hari
dalam kondisi sehat. Dan kami bersedia menerimasegala ketentuan dan kebijakan Pondok Pesantren Al
Basyariyah dalam penanganan covid-19.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab

Muara Enim, Juli 2020

Orang Tua

SUGIHARTO