SURAT KETERANGAN

NO:

Yang bertanda tangan di bawah ini. Kepala Desa Tlambah Kecamatan Karang
Penang Kabupaten Sampang, menerangkan bahwa:

Nama : MUHTAR
Tempat/Tgl Lahir : Sampang. 19 maret 1996
NIK :
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Trebung Desa Tlambah Kecamatan Karang
Penang

Orang tersebut di atas benar-benar penduduk Desa Tlambah Kecamatan

Karang Penang Kabupaten Sampang dan berasal dari keluarga yang kurang mampu
serta telah mengalami penurunan penghasilan akibat terdampak Covid-19.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipergunakan untuk keringanan pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT)

Sampang, 27 Juni 2020

Kepala Desa Tlambah

NAMA KADES