SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALi SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALi

ATAS V AKSINASJ COVID-19 TERHADAP ATAS VAKSINAS J COVID-19 TERHADAP ANAK

ANAK

Yang be rt and a t angan d iba w ah ini :

Yang be rt anda t angan d ib aw alh i ni :
Nama Orang tua/ Wali
Na ma Orangt ua/ Wali
Umu r
Umu r
Jenis Ke l
Jenis Ke l
amin Alamat
amin Alamat
No. KTP
No. KTP
No. HP
No. HP
Dalam h al in i bert indak se ba,gai Orang Tua/ Wali d ari :
Dalam lha l ini bert indak se baga i Orang Tua/ Wali d ari :
Na ma Sisw a/ Siswi
Nama Sisw a/ Siswi
Jenis kellamin
Jenis kellamin
Alamat
Alamat
Sekolalh
Sekolalh
Kelas
Kelas
Riw aya t Sakit
Riwayat Sakit
Va,ksin yang dite rima dallam 1 buIan te rakhir dan tanggal pelaksa naan : ..................... ...... .. ... ......
Va,ksin yang diterima dallam 1 buIan terakhir dan tanggal pelaksa naan : .............................. ....... ....... ...........
......................
....
Dengan ini menyat akan bahwa:
Dengan ini menyatakan bahw a :
1. Saya memberi kan PERSETUJUAN untuk dilakukan Tindakan VAKSINASI COV ID-19 kepada anak
1. Saya memberikan PERSETU JUAN untuk dilakukan Tindakan VAKSINASI COV ID-19 kepada anak
saya yang berusia di bawah 12. tahun .
saya yang berusia d ibawah 12 t ahun.
2. Saya t e lal'I m emal'lam i informasi dan penjelasan yang telal'I d isampaikan oleh
2. Saya t e lah memal'lami infor masi dan penjelasan yang telal'I d isampaika,n o l
Dokter/ Perawat/ Bidan / t enaga medis lainnya.
eh Dokter/ Per awat/ Bidan / t en aga m edis lainnya.
3. Saya te lah memah ami sepeniulrnya at as resilko yang dapat diti mbulkan setell ah Vaksi nasi Cov id 3. Saya te lah memahami sepe111uhnya at as resilko yang dapat ditimbulkan setell ah Vaksi nasi Covid -
-19 terhadap anak saya.. 19
4. Saya bert anggungjawab sepenuhnya dan membe baskan pilha k panit i a dan Penyel le n ggara Sent terhadap anak saya..
rn Valksin b erikut dengan Tenaga me dis atau a,kibat dan resiko dari Vaksinasi Co vid-19 yang 4. Saya bert anggungjawa,b sepenuhn ya dan membebaskan pilha k paniti a dan Pen yelle n ggara
dapat terjadi t erhadap anak saya dilkemudia,n h ari. Sent ra Valksin ber ikut dengan Tenaga med is at au a,kibat dan resi ko dari Vaksinasi Co vid-19
Demikian surat persetujuan ini saya berikan sesungguhnya d engan penuh kesadaran dan t anpa paksaan yang dapat terjadi t erhadap anak saya dilkemudian hari.
p iha k manap un . Demikian surat persetujuan ini saya be rikan sesungguhnya d engan p enuh kesadaran dan t anpa paksaan
p iha k manap un .

l ndramay u,..............................2021
I ndramayu,................................2021
Yan g membuat pe rny at aan
Yang mem bu at pe rny at aan
(.... . .................................................. . . . ....... ....) (....... ........................................... ...............)