DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN BUMI TI'I LANGGA PERMAI
JL. LEKUNIK - BAA ( (0380) 8571049
Yang bertanda tangan dibawah ini Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao menyatakan
bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material dan kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas segala pembayaran tagihan yang telah kami
perintahkan dalam SPM ini dengan perincian sebagai berikut :
TOTAL 24,000,000 - -
Bukti-bukti Pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran untuk
kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Baa, 2021
Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Rote Ndao,
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao
Terbilang : Dua Puluh Empat Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas dengan rincian sebagai berikut :
01402.06000697-6
Biaya Perjalanan Dinas dalam kota dalam rangka Tim vaksinator
untuk pelaksanaan vaksinasi COVID-19 di desa Oenitas selama
162 Yemima S. Baitanu 1(satu)hari dari tanggal 28 Oktober 2021 Rp 100,000 01402060006095
TOTAL Rp 24,000,000