APOTEK SUMBER KASIH

Jl. Moh Hatta NO 169, Tolitoli, Sulawesi Tengah

No Tlfn : 082292726501
No SIA : 001/SIA/I/DPMPT/2021
No SIPA : 19950107/SIPA 72.06/2021/004

No.
Tanggal :
Surat Pesanan Obat-obat Tertentu (OOT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Indra Kurniawan Tendean, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penangung Jawab
Mengajukan pesanan obat mengandung Obat-obat Tertentu (OOT) farmasi kepada :
Nama PBF :
Alamat :

Bersama ini kami sampaikan pesanan sbb :

NO Nama Obat Bentuk Sediaan Zat Aktif Jumlah

Obat mengandung Obat-Obat Tertentu farmasi akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotek : Apotek Sumber Kasih
Alamat : Jl moh hatta no 169 tolitoli
Surat izin apotek : 001/SIA/I/DPMPT/2021

Tolitoli,
Hormat Kami,
Apoteker Pengelolah