Nyeri Dada Non Kardiak

#igi$ Per%ira Mukti

A&ka Farida$

Prese'tor (
)* Resno )adiono Adela+ dr*+ S'*PD

SMF Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran
Kedokteran Unisba – RS Al Islam
Isla m Bandung
2!"
Nyeri dada non kardiak

 Penyebab 'aling umum nyeri dada non kardiak biasanya berasal dari
organ terdekat+ yaitu eso'$agus dan 'aru,'aru* -tiologi terseringnya
adala$ gastroeso'$ageal re.u/ 0#-RD+ atau re.uks asam1 dan kelainan
lain dari otot 'olos eso'$agus* Pada #-RD teradi re.u/ dari asam
lambung ke dalam eso'$agus+ yang meng$asilkan rasa 'anas dan nyeri
dada*
Nyeri dada non kardiak

 Penyebab 'aling umum nyeri dada non kardiak biasanya berasal dari
organ terdekat+ yaitu eso'$agus dan 'aru,'aru* -tiologi terseringnya
adala$ gastroeso'$ageal re.u/ 0#-RD+ atau re.uks asam1 dan kelainan
lain dari otot 'olos eso'$agus* Pada #-RD teradi re.u/ dari asam
lambung ke dalam eso'$agus+ yang meng$asilkan rasa 'anas dan nyeri
dada*
Nyeri dada pada penyakit gastrointestinal

 Se3ara umum nyeri dada ini miri' se'erti nyeri yang berasal dari antung* Biasanya
kasusu demikian berasal dari ruukan bidang kardiologi setela$ eksklusi 4aktor
kardiaknya* Nyeri dada non kardiak biasanya disertai dengan kelu$an lain yang
berkolerasi dengan 'enyebabnya se'erti adanya dis4agia+ ber$ubungan dengan
4ase makan dan sebagainya*
Etiologi
 Nyeri dinding dada karena 3ostokondritis atau trauma
 In.amasi atau tumor mediastinum
 #angguan motilitas eso4agus ( akalasia+ s'asme eso4agus di4us+ nut3ra3er eso4agus
 #angguan mukosa eso4agus ( 'enyakit re.uks gastroeso4ageal + in4eksi 5irus6amur+
tumor*
 Penyakit kandung em'edu+ 'ankreas+ tukak 'e'tik*
Pendekatan diagnosis
 -ksklusi nyeri yang bersumber kardiak ( 4oto t$oraks+ -K#+ bila 'elu
arteogra7 koroner
 -5aluasi eso4agus ( eso4agrogram 0barium meal1+
eso4agogastroduodenosko'i+
eso4agogastroduod enosko'i+ studi manometri+ tes bernstein+ monitoring
') ambulatori*
 Nyeri dada da'at disebabkan ole$ 'enyakit antung+ 'aru atau nyeri ali$
dari abdomen* Ada dua enis nyeri dada karena 'enyakit 'aru( 'leuritik
dan trakeobr
trakeobronkial*
onkial*
Nyeri 'leuritik

Defnisi
 Beru'a nyeri taam+ menusuk+ 'ada umumnya terlokalisir ke suatu titik toraks dan makin
memburuk dengan berna'as dalam atau'un batuk*
Penyebab nyeri pleuritik 
 #angguan mekanis
 Pneumot$oraks+ $emotoraks
 #angguan 'eradangan
 In4eksi+ in4ark 'aru
 Neo'lasma 'aru
 Primer+ metastasis
 Penyakit autoimun
 8u'us eritematosus sistemik+ art$tritis r$eumatoid+ skleroderma
Pendekatan diagnosis

Anamnesis
 Nyeri 'leuritik yang teradi tiba,tiba terutama setela$ batuk atau bersin
menandakan kemungkinan teradi 'neumotoraks* Keadian ini sering
disertai sesak*
 Demam dan batuk 'rodukti4 yang menda$ului nyeri dada menandai
teradinya in4eksi 'arenkim dan 'leura*
 )emo'tisis yang teradi tiba,tiba di3urigai adanya emboli 'aru+
sedangkan nyeri semakin meningkat 'as3a $emo'tisis lebi$ 3enderung
ke'ada kanker 'aru*
 Penyakit autoimun yang sering dikaitkan dengan radang 'leura non
s'esi7k yang mengara$ ke 'leuritis*
Pemeriksaan 7sik
 Melema$nya bunyi na'as+ 'ekak6redu' 'ada 'erkusi dan melema$nya
4remitus meru'akan tanda e4usi 'leura*
 Adanya friction rub 'ada ins'irasi dan eks'irasi menandakan teradinya
'eradangan 'leura*
Pen3itraan 0imaging1
 Pneumotoraks+ e4usi 'leura atau 'enebalan 'leura da'at diidenti7kasi
dengan 4oto toraks 'osterioanterior+ lateral dan dekubitus lateral*
Sedangkan diagnosis etiologi e4usi 'leura memerlukan 'emeriksaan
lebi$ lanut*
Tatalaksana nyeri pleuritik
 Nyeri da'at dikurangi dengan endometasin 2" mg+ oral+ 9 kali se$ari*
Sedangkan 3ara terbaik untuk meng$ilangkan nyeri adala$ mengobati
'enyakit dasarnya*
Nyeri trakeobronkitis

Defnisi
 Nyeri trakeobronkitis adala$ sensasi terbakar di daera$ substernal yang
makin memburuk karena batuk* )al ini disebabkan ole$ radang akut 'ada
3abang trakeobronkial*
Diagnosis
Anamnesis
 Nyeri da'at berlangsung beram,am $ingga ber$ar,$ari* Perburukan nyeri
karena batuk dan lokasinya 'ada daera$ substernal yang membedakan
dengan nyeri 'leuritik*
Pemeriksaan 7sik
 Biasanya tidak ditemukan a'a,a'a ke3uali beru'a ronki 'ada auskultasi
Tatalaksana
 Pengobatan atas 'enyebabnya adala$ tera'i utama* :era'i sim'tomatik
da'at diberikan 'enekan batuk dengan kodein 4os4at !",9 mg+ 9,; kali
se$ari*
Diagnosis banding nyeri dada
Nyeri yang berasal dari 'embulu$
dara$ besar
Aortic aneurysm
De7nisi
 Meru'akan dilatasi abnormal dari aneurisme aorta* Pada t$ora3i3 aorti3 aneurysm
biasanya dibarengi dengan nyeri dada yang ber$ubungan dengan ekstensi aneurysm*
-tiologi
 At$erosklerosis
 =onne3ti5e tissue disorders 0Mar4an syndrome+ -$lers>Danlos+ 3ysti3 medial ne3rosis1
 ?as3ulitis 0:akayasu disease+ Reiter syndrome+ giant 3ell arteritis1
 In4e3tions 0sy'$iliti3 aortitis1
Penatalaksanaan
 Aneurysm yang bergeala da'at dilakukan tindakan 'embeda$an* @'erasi 'ada 'asien
asim'tomatik dilakukan 'ada aneurysma lebi$ dari "+" 3m*
Aortic dissection
De7nisi
 Robeknya tunika intima 'ada 'embulu$ dara$ aorta se$ingga dara$
da'at ber'enetrasi mele%ati tunika intima dan media 'ada 'embulu$
dara$ aorta
 Da'at teradi di as3ending aorta+ des3ending aorta atau ilia3 5essels*
Klasi7kasi Stan4ord(
  :y'e A( all disse3tions in5ol5ing t$e as3ending aorta+ regardless o4 t$e
site o4 origin
  :y'e B( all disse3tions not in5ol5ing t$e as3ending aorta*
#ambaran klinis
 Se5ere tearing 3$est 'ain yang berasal dari 'unggung atau menalar dari 'rekordium ke
'unggung*
 Nyeri retrosternal yang menalar ke 'unggung C diseksi asending aorta
 Nyeri inters3a'ular C diseksi des3ending aorta
 Nyeri abdomen C diseksi abdominal aorta
#eala tamba$an(
 Pada diseksi arteri 3arotidC 3erebral $i'o'er4usi dengan geala neurologis 0 3o( $emi'legi1
 Peruba$an aorti3 rootC a3ute aorti3 insu3ien3y
 Kom'resi trunkus bra3$io3e'$ali3usC 'ulse de73it+ tekanan dara$ lengan kanan dan kiri berbeda
 Kom'resi 3oronary arteryC myo3ard in4ark
 Ru'tur diseksi ke 'eri3ardial s'a3eC 'eri3ardial tam'onade+ $ematot$oraks
Diagnosis
 =$est radiogra'$
  :ranseso'$ageal
e3$o3ardiogra'$y
 =om'uted tomogra'$y
 MR,angiogra'$y
-tiologi
 Diseksi aorta sering teradi 'ada usia E, ta$un
 GH 'enderita $i'ertensi yang meru'akan 4aktor 'redis'osisi
 At$eros3lerosis aorta
 Ri%ayat o'erasi aorta 0o'erasi 3oronary by'ass atau aorti3 5al5e
re'la3ement1
Manaemen
 @'erasi terutama aorti3 disse3tion ti'e A
 @'erasi untuk aorti3 disse3tion ti'e B dilakukan ika terda'at kom'likasi
ke organ 5ital atau limb is3$emia
Nyeri yang berasal dari 'leura

 Intensitas nyeri 'leura .uktuati4 saat berna'as* Nyeri bertamba$ saat

ins'irasi dan berkurang atau meng$ilang selama eks'irasi* Pleura 'arietal
disu'lai ole$ segmental ner5es dan saat teradi in.amasi da'at
menimbulkan rasa nyeri yang menyebar ke regio su'er7sial yang disu'lai
sara4 inter3ostal dan segmen t$ora3i3 0dermatom1 yang menyebabkan nyeri
yang berasal dari 'leura yang menutu'i dia4ragma 03entral 'art1 akan
menalar ke ba$u atau 'ada 'eri'$eral 'art ke u''er abdomen*
Pleural riction rub
 Pada 'leuriti3 3$est 'ain terda'at geala 'erna'asan yang dangkal dan
da'at teradi 'ergeseran $emit$ora/ ke sisi yang tidak terkena 0s'linting1*
Pleural 4ri3tion rub adala$ suara yang keras se'erti gesekan yang terdengan
selama siklus res'irasi+ maksimal terdengar saat ak$ir ins'irasi dan a%al
eks'irasi* Suara tersebut meng$ilang saat adanya akumulasi 3airan 'leura*
Eusi Pleura
-tiologi
 =ongesti5e $eart 4ailure
 Malignansi
 -mboli 'aru
#ambaran klinis
 Dullness saat 'erkusi+ meng$ilangnya breat$ sound*
 Intensitas breat$ sound meng$ilang dengan 'eningkatan akumulasi 3airan+ bila 'aru,'aru
terkom'resi+ karakteristik breat$ sound menadi bronkial 03om'ression breat$ing1*
  ika umla$ 3airan 'leura J9 m8 kemungkinan tidak da'at terli$at 'ada 3$est radiogra'$*
  umla$ yang lebi$ sedikit 'ada e4usi 'leura da'at terli$at 'ada 3$est radiogra'$ saat
eks'irasi dan 'osisi lateral dekubitus*
Diagnosis banding
 Adanya demam meru'akan kemungkinan in.amasi+
bila e4usi 'leura tan'a demam kemungkinan
keganasan*
 Demam uga tidak ada 'ada 'asien gagal antung
kiri dan kongesti 'ulmonal* #eala yang k$as adala$
dy'nea 0na'as 'endek1 dan kelu$an nyeri tidak ada*
 -4usi 'leura 'ada 3ongesti5e $eart 4ailure da'at
teradi bilateral atau'un unilateral 'ada sisi kanan*
Pada emboli 'aru+ e4usi 'leura teradi dengan in4ark
'aru*
 Deteksi 'atologi 'arenkim 'aru untuk men3ari
etiologi e4usi 'leura se'erti 'neumonia+ tuberkulosis
atau tumor*
Pleural neoplasm
Pleural mesot$elioma
#ambaran klinis
 Stant 3$est 'ain
 S$ortness o4 breat$ during e/3er3ise
 -4usi 'leura
 =$est radiogra'$( 'enebalan 'leura diuse atau terlokalisasi+ 'leural
mass+ e4usi 'leura+ kalsi7kasi 'leural 'laLue*
 Sering teradi 'ada 'ekera yang sering ter'a'ar asbes kurang lebi$ 2",
9" ta$un*
Diagnosis
 =om'uted tomogra'$y o4 t$e t$ora/ su''orts t$e 3lini3al sus'i3ion i4
t$e 4ollo%ing 7ndings are 'resent( diuse or 3ir3ums3ribed t$i3kening o4
t$e 'leura+ %it$ or %it$out eusion+ and s$rinking o4 t$e in5ol5ed
$emit$ora/*
Spontaneous pneumothorax
  :erda'atnya nyeri dada dan 'erna'asan yang memen dek*
-tiologi
 Primary 'neumot$ora/( usia muda+ 'ria tinggi dan tidak ada 'enyakit 'aru yang
dideteksi dari tes 4ungsi 'aru atau dari 3$est radiogra'$*
 Se3ondary 'neumot$ora/ ( adanya 'enyakit 'aru se'erti 'ulmonary
em'$ysema+ 7brosis 'aru+ lym'$angiomyomatosis*
 Iatrogeni3 'neumot$ora/ ( kom'likasi transt$ora3i3 'un3ture atau 'un3ture
sub3la5ian 5ein*
 Mediastinal em'$ysema( 'asase udara dari 'aru ke mediastinum dan teradi
saat batuk atau 5alsa5a maneu5er yang terlalu berat* Da'at teradi saat teradi
sub3utaneous em'$ysema 'ada dada atas dan le$er*
Diagnosis
 Nyeri dada unilateral yang tiba,tiba diikuti dengan na'as 'endek*
 Radiologi( garis ti'is dari 5is3eral 'leura yang memisa$kan dengan
'erietal 'leura
Nyeri yang berasal dari
gastrointestinal
GED
Defnisi
 #astroeso'$ageal Re.u/ Disease 0#-RD1+ meru'akan gerakan
membaliknya isi lambung 0mengandung asam dan 'e'sin1 menuu
eso'$agus* #-RD uga menga3u 'ada berbagai kondisi geala klinik atau
'eruba$an $istology yang teradi akibat re.uks gastroeso4agus* Ketika
eso'$agus berulangkali kontak dengan material re.uk untuk %aktu
yang lama+ da'at teradi in.amasi eso4agus 0eso4agitis re.uks1 dan
dalam bebera'a kasus berkembang menadi erosi eso4agus 0eso4agitis
erosi1*
-tiologi dan Faktor resiko
 Umur da'at mem'engaru$i teradinya #-RD+ karena seiring dengan
'ertamba$an umur maka 'roduksi sali5a+ yang da'at membantu
'enetralan ') 'ada eso4agus+ berkurang se$ingga tingkat ke'ara$an
#-RD da'at meningkat* enis kelamin dan genetik tidak ber'engaru$
signi7kan ter$ada' #-RD*
 Faktor resiko #-RD adala$ kondisi 7siologis6'enyakit tertentu+ se'erti
tukak lambung+ $iatal $ernia+ obesitas+ kanker+ asma+ alergi ter$ada'
makanan tertentu+ dan luka 'ada dada 03$est trauma1* Sebagai 3onto$+
'ada 'asien tukak lambung teradi 'eningkatan umla$ asam lambung
maka semakin besar kemungkinan asam lambung untuk mengiritasi
mukosa eso4agus*
Tanda dan Ge!ala
 #eala klinis #-RD digolongkan menadi 9 ma3am+ yaitu geala ti'ikal+ geala
ati'ikal+ dan geala alarm*
!* #eala ti'ikal 0ty'i3al sym'tom1
Adala$ geala yang umum diderita ole$ 'asien #-RD+ yaitu( $eart burn+
bel3$ing 0senda%a1+ dan regurgitasi 0munta$1
2* #eala ati'ikal 0aty'i3al sym'tom1
Adala$ geala yang teradi di luar eso'$agus dan 3enderung miri' dengan
geala 'enyakit lain* =onto$nya se'aru$ dari kelom'ok 'asien yang sakit dada
dengan elektrokardiogram normal ternyata mengida' #-RD+ dan se'aru$ dari
'enderita asma ternyata mengida' #-RD* Kadang $anya geala ini yang
mun3ul se$ingga sulit untuk mendeteksi #-RD dari geala ini* =onto$ geala
ati'ikal( asma nonalergi+ batuk kronis+ 4aringitis+ sakit dada+ dan erosi gigi*
9* #eala alarm 0alarm sym'tom1
Adala$ geala yang menunukkan #-RD yang berke'anangan dan
kemungkinan suda$ mengalami kom'likasi* Pasien yang tidak ditangani
dengan baik da'at mengalami kom'likasi* )al ini disebabkan ole$ re.uks
berulang yang berke'anangan* =onto$ geala alarm( sakit berkelanutan+
dis4agia 0ke$ilangan na4su makan1+ 'enurunan berat badan yang tidak
da'at dielaskan+ tersedak*
Diagnosis
 =ara yang 'aling baik dalam diagnosa adala$ dengan meli$at ri%ayat
klinis+ termasuk geala yang sedang teradi dan 4aktor resiko yang
ber$ubungan* -ndosko'i tidak 'erlu dilakukan 'ada 'asien yang
mengalami geala ti'ikal+ terutama ika 'asien meres'on baik ter$ada'
'engobatan #-RD* -ndosko'i dilakukan 'ada 'asien yang tidak
meres'on tera'i+ 'asien yang mengalami geala alarm+ atau 'asien
yang mengalami geala #-RD terus menerus* Selain endosko'i+ tes yang
sering digunakan untuk diagnosa adala$ 'engamatan re.uksat
ambulatori+ dan manometri*
Tatalaksana
  :era'i #-RD dituukan untuk mengurangi atau meng$ilangkan geala,
geala 'asien+ mengurangi 4rekuensi atau kekambu$an dan durasi
re.uks eso4ageal+ mem'er3e'at 'enyembu$an mukosa yang terluka+
dan men3ega$ berkembangnya kom'likasi* :era'i diara$kan 'ada
'eningkatan mekanisme 'erta$anan yang men3ega$ re.uks dan atau
mengurangi 4aktor,4aktor yang mem'erburuk agresi7tas re.uks atau
kerusakan mukosa*
Nyeri yang berasal dari
muskuloskeletal
 Di'erkirakan !9 , 2H 'asien dengan kelu$an nyeri dada disebabkan
ole$ kelainan muskuloskeletal* Pre5alensi kelainan muskuloskeletal
mungkin lebi$ tinggi 'ada kelom'ok 'asien dengan arteri koroner yang
normal setela$ dilakukan 'emeriksaan angiogra7+ se$ingga makin
banyak 'enyebab nyeri dada yang bisa disingkirkan 0nonkardiak1*
Diagnosis banding kelainan muskuloskeletal sebagai 'enyebab nyeri
dada bisa dili$at 'ada tabel di ba%a$ ini* Pada banyak kasus+ nyeri dada
disebabkan ole$ in.amasi 'ada struktur muskuloskeletal
-tiologi
  Fibromyalgia
  Kostokondritis
  Tietze’s syndrome
  Pleurodinia
  Art$ritis r$eumatoid atau osteoartritis
   Xiphoidalgia
  Pancoast tumor 
  :rauma
  Sternal wire sutures
  )er'es &oster
 "ostokondritis
 Kostokondritis+ atau in.amasi kartilago kosta+
ditandai dengan rasa nyeri+ nyeri tekan dan
nyeri tum'ul 'ada sendi kostokondral atau
kostosternal* Kelainan ini sering menyebabkan
nyeri dada anterior* 8okasi yang 'aling sering
adala$ kartilago kosta 'ada iga kedua sam'ai
keem'at* Kelainan 7sik yang utama adala$
nyeri yang luas tan'a 'embengkakan* Nyeri
makin memburuk 'ada gerakan dada atau
badan tertentu+ namun bisa uga teradi saat
akti5itas lebi$ berat+ se$ingga sulit dibedakan
dengan angina* Diagnosis ditegakkan dengan
'emeriksaan 7sik*
#ibromyalgia
 Fibromyalgia adala$ kelainan in.amasi
yang ditandai dengan nyeri
muskuloskeletal di4us yang3osto3$ondral
 un3tion* Pasien dengan 7bromyalgia sering
mengelu$ kaku saat 'agi $ari+ gangguan
tidur+ irritable bo%el syndrome+ nyeri
ke'ala+ dan de'resi* Fibromyalgia makin
sering dikenal sebagai 'enyebab nyeri
dada yang menyeru'ai angina 'ektoris*
Diagnosis ditegakkan dengan 'emeriksaan
7sik untuk membuktikan nyeri 'ada
bebera'a titik yang ber'asangan*
Reumatoid artritis dan osteoartritis
 Reumatoid artritis dan osteoartritis yang menyerang 5ertebra ser5ikal atau
torakal bisa menyebabkan nyeri dada namun arang yang menyeru'ai angina*
Penyakit 'ada diskus inter5etebra 3er5ikal atau torakal+ biasanya akibat
trauma+ bisa menyebabkan nyeri dada* Kom'resi sara4 s'inal 'ada
'enyem'itan 4oramen s'inal menyebabkan rasa tidak nyaman* Artritis 'ada
5ertebra ser5ikal bisa menyebabkan nyeri yang menyeru'ai angina* Pada
bebera'a kasus+ nyeri tersebut terasa substernal dan menalar ke lengan+ bisa
disertai dis'nea dan mual* Artritis 5ertebra toraks bisa menyebabkan nyeri
'ada dinding toraks 'osterolateral dan da'at menalar ke dinding toraks
anterior* Umumnya nyeri 'unggung atas yang akan meng$ilang setela$
istira$at* Diagnosis bisa ditegakkan $anya setela$ 'enyakit antung koroner
bisa disingkirkan sebagai 'enyebab+ dan 'emeriksaan radiologi 5ertebra
ser5ikal dan torakal*
Pancoast Tumor
 Pan3oast tumor adala$ tumor 'ada sulkus su'erior+ biasanya kanker 'aru
'rimer+ sering menyerang 'leksus brakialis atau struktur tulang di
sekitarnya* Paling sering teradi 'ada 'aru kanan dan menyebabkan nyeri
yang+ a%alnya+ sering terlokalisir 'ada ba$u dan sisi medial ska'ula*
Dengan 'erkembangan tumor+ nyeri akan meluas se'anang distribusi
ner5us ulnaris+ dan seringkali teradi atro7 otot lengan dan tangan 'ada
sisi tang terkena* Karena 'ada $am'ir semua kasus+ sebagian besar
tumor berada di luar 'aru+ sering tidak dida'atkan geala 'aru* :umor
bisa menyerang 3abang sim'atik dan ganglion stellate 0menyeru'ai
bintang1menyebabkan )orners syndrome* Ke3urigaan Pan3oast tumor
setela$ dilakukan 'emeriksaan klinis dan 4oto toraks+ dan diagnosis
ditegakkan dengan =: s3an atau MRI dan bio'si*
Trauma
  :rauma adala$ 'enyebab nyeri dada yang biasanya muda$ dikenal
berdasarkan ri%ayat keadian sebelumnya* :rauma yang tan'a disadari
'asien+ se'erti akibat batuk atau bersin+ kadang menyebabkan 3edera
muskuloskeletal* Pada 'asien ra%at ina'+ bisa teradi trauma iatrogenik+
kom'likasi 'rosedur in5asi4 se'erti 5entilasi mekanis atau katetrerisasi
5ena sentral*
$erpes %oster
 )er'es &oster adala$ sindroma yang disebabkan ole$ reakti5asi 5i rus
5ari3ela,&oster* Sindrom ini terdiri atas nyeri dan eru'si beru'a ruam
5esikulo'ustular+ dengan 3iri k$as terbatas $anya 'ada satu dermatom*
Nyeri bisa sangat mengganggu dan sering digambarkan sebagai rasa
terbakar 'ada dermatom tersebut* Sering teradi 'ada dermatom to raks
dan umumnya mengelu$ nyeri dada* Diagnosis $er'es &oster
ditegakkan bila dida'atkan lesi 5esikuler k$as yang mun3ul se'anang
satu atau lebi$ dermatom+ ;," $ari setela$ onset nyeri* )er'es &oster
yang melibatkan lebi$ dari satu dermatom meningkatkan ke3urigaan
imunosu'resi berat+ misalnya )I?*
Tatalaksana nyeri dada non kardiak 
Bila 'enyebabnya karena masala$ gastrointestinal+ tatalaksananya meli'uti (
 Perbaikan gaya $idu'
 @bat obatan untuk mengontrol re.uks asam+ 3onto$ ( PPI
 @bat,obatan antikolinergik+ 3al3ium 3$annel blo3kers+ dan nitrat
Bila 'enyebabnya karena masala$ muskuloskeletal+ tatalaksananya meli'uti (
  :era'i 'anas
 8ati$an 'eregangan
 Non–steroidal anti–in.ammatory drugs 0NSAID1