Lampiran I

Surat Edaran Bupati Malang

Nomor : 440/ /35.07.119/2020
Tanggal :.........................................202
0

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

PEKERJAAN/MATA PENCAHARIAN
AKIBAT DAMPAK COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...............................................................................
NIK : ...............................................................................
Alamat : Dusun .................. RT… RW… Desa …………………
Kecamatan ……………, Kabupaten Malang
Pekerjaan sebelumnya :
...............................................................................
Jenis kelamin :...............................................................................
Status dalam keluarga : ...............................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya telah kehilangan pekerjaan/mata

pencaharian akibat dampak COVID-19, sehingga berdampak pada saya yaitu:
1. Saya tidak memiliki penghasilan;
2. Keluarga saya menjadi miskin mendadak;
3. Kebutuhan hidup sehari-hari keluarga bergantung kepada saya; dan
4. Saya tidak memiliki aset.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan

Mengetahui, Desa Wonoagung ,................2020

KEPALA DESA WONOAGUNG YANG MENYATAKAN,
MATERAI
6.000

EDY ISTIYONO (..........................)

ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Lampiran II
Surat Edaran Bupati Malang
Nomor : 440/ /35.07.119/2020
Tanggal :.........................................
2020

SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI ANGGOTA KELUARGA
RENTAN SAKIT MENAHUN/KRONIS/ TERKENA COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...............................................................................
NIK : ...............................................................................
Alamat : Dusun .................. RT… RW… Desa Wonoagung
Kecamatan Kasembon , Kabupaten Malang
Jenis kelamin : ...............................................................................
Status dalam keluarga : ...............................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya mempunyai anggota keluarga yang

rentan sakit menahun atau kronis, termasuk yang positif terkena COVID-19 dan
harus melakukan isolasi diri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui, Desa Wonoagung..................2020

KEPALA DESA WONOAGUNG YANG MENYATAKAN,
MATERAI
6.000

EDY ISTIYONO (............................)

 Lampiran III
Surat Edaran Bupati Malang
Nomor : 440/ /35.07.119/2020
Tanggal :.........................................202
0

FORMULIR PENDATAAN KELUARGA MISKIN TERDAMPAK COVID-19

CALON PENERIMA MANFAAT BLT-DANA DESA
KABUPATEN MALANG TAHUN 2020

Nama : …………………….…………………………………………………………
NIK : …………………….…………………………………………………………
Alamat : …………………….…………………………………………………………
Nomor Rekening : …………………….…………………………………………………………
Bank : …………………….…………………………………………………………

Jenis JPS
NO URAIAN YA TIDAK
(Jika diisi “Ya”)

1 Penerima PKH/BPNT/Pra Kerja/calon

penerima BST Kemensos

Keterangan : Jika dijawab “Tidak” maka dilanjut ke tabel berikutnya, jika dijawab “Ya”
maka tidak memenuhi syarat dan pendataan tidak perlu dilanjutkan.

NO URAIAN YA TIDAK

1 Kehilangan mata pencaharian

2 Belum terdata DTKS (exclusion error)

3 Mempunyai anggota keluarga yang rentan sakit menahun

atau kronis, termasuk yang positif terkena COVID-19 dan
harus melakukan isolasi diri

Keterangan :
 Jika dijawab “Ya” pada salah satu dari 3 uraian tersebut, maka pendataan dilanjutkan
ke tabel berikutnya.
 Jika semuanya dijawab “Tidak” maka tidak memenuhi syarat dan pendataan tidak
perlu dilanjutkan.
 KRITERIA KELUARGA MISKIN CALON PENERIMA
NO YA TIDAK
BLT-DANA DESA

1 Memiliki sumber penghasilan kurang dari Rp750.000,-/bulan

2 Tutup usaha

3 Pendapatan atau omset berkurang drastis akibat pandemi

COVID-19

4 Tidak mampu berobat ke pelayanan kesehatan dikarenakan

tidak mempunyai uang dan jaminan kesehatan

5 Tidak memiliki tabungan/barang yang mudah

dijual/digadaikan dengan nilai gadai minimal Rp1.000.000,-

6 Dalam satu rumah dihuni lebih dari satu Kepala Keluarga

7 Keluarga cerai (ibu-ibu kepala keluarga) yang tidak memiliki

harta gono gini (harta bawaan)

8 Tidak mempunyai keluarga lain yang dapat membantu

9 Mempunyai anggota keluarga disabilitas

10 Rumah dengan dinding bambu/kayu murah/tembok tanpa

plester

11 Makan 1-2 kali/hari

12 Konsumsi daging/susu/ayam hanya 1 kali/minggu

13 Lansia (diatas 60 tahun) terlantar

Jumlah Kriteria Jawaban

Jumlah Kriteria Kelayakan

No Status
“Ya” Menerima BLT-Dana Desa

1. 1-5 Tidak Rentan Tidak Layak

2. 6 - 10 Rentan Layak

3. 11 - 13 Sangat Rentan Sangat Layak

……………,.................(tgl/bln/th)

Mengetahui, PETUGAS YANG MELAKUKAN

RESPONDEN
KETUA RT. …. PENDATAAN

(.............................. (....................... (...................

..) ......) ....)
 Lampiran IV
Surat Edaran Bupati Malang
Nomor : 440/ /35.07.119/2020
Tanggal : April 2020

FORMULIR REKAPITULASI DATA KELUARGA MISKIN TERDAMPAK COVID-19

CALON PENERIMA MANFAAT BLT-DANA DESA
KABUPATEN MALANG TAHUN 2020

Sudah Menerima Kriteria Keluarga Miskin

Belum Menerima JPS
JPS Calon Penerima BLT-Dana Desa
Nomor Rekening TL/

Jumlah
Sakit

BST Kemensos
No Nama NIK Alamat --------------------- Kehilangan menahun/ L/
Belum
BPNT
Bank SL
PKH

Mata Kronis/ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

KP
Terdata
Pencaharian (+) COVID-
19

Jalan Panji Nomor 158 Kepanjen Kode Pos. 65163 Jawa Timur
Telp./Fax. 0341 - 392024
 Sudah Menerima Kriteria Keluarga Miskin
Belum Menerima JPS
JPS Calon Penerima BLT-Dana Desa SL/
L/

Jumlah
Sakit

BST Kemensos
Nomor Rekening
No Nama NIK Alamat Kehilangan menahun/ TL
--------------------- Belum

BPNT
PKH
Mata Kronis/ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

KP
Bank Terdata
Pencaharian (+) COVID- (*)
19

dst

JUMLAH

Keterangan (*) : Prioritas pengisian 1. Tidak Layak; 2. Layak; 3. Sangat Layak

…........... ,................(tgl/bln/th)

Mengetahui, KOORDINATOR
KEPALA DESA TIM PENDATAAN BLT-DANA DESA
WONOAGUNG DESA WONOAGUNG

LUKIK SH.
EDY ISTIYONO

Jalan Panji Nomor 158 Kepanjen Kode Pos. 65163 Jawa Timur
Telp./Fax. 0341 - 392024
Keterangan:
a. Nama : Nama Lengkap Kepala Keluarga
b. NIK : NIK Kepala Keluarga
c. Alamat : Alamat Domisili
d. Bank dan No. Rekening : Bank dan nomor rekening pribadi yang
bersangkutan
e. PKH : Program Keluarga Harapan
f. BPNT : Bantuan Pangan Non Tunai
g. KP : Kartu Prakerja
h. BST Kemensos : Bantuan Sosial Tunai dari Kemensos
i. Kehilangan MataPencaharian : Tidak memiliki cadangan ekonomi yang cukup
untuk bertahan hidup selama 3 (tiga) bulan
kedepan
j. Belum Terdata : Berhak tapi belum menerima manfaat JPS
k. Sakit Menahun/Kronis/ : Anggota keluarga miskin yg memiliki penyakit
Positif terkena COVID-19 menahun atau kronis atau positif terkena
COVID-19
l. Kriteria Keluarga Miskin : Kriteria keluarga miskin calon penerima
BLT-Dana Desa
m. Jumlah : Jumlah Ceklist Kriteria Keluarga Miskin
n. SL/L/TL : SL = Sangat Layak
L = Layak
TL = Tidak Layak

Jalan Panji Nomor 158 Kepanjen Kode Pos. 65163 Jawa Timur
Telp./Fax. 0341 - 392024
 Lampiran V
Surat Edaran Bupati Malang
Nomor : 440/ /35.07.119/2020
Tanggal : April 2020

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA KHUSUS

VALIDASI, FINALISASI DAN PENETAPAN DATA KK
CALON PENERIMA BLT-DANA DESA

Berkaitan dengan pelaksanaan pemberian Bantuan Langsung Tunai Dana Desa

(BLT-Dana Desa) Tahun 2020 di Desa Wonoagung Kecamatan Kasembon
Kabupaten Malang Provinsi Jawa Timur pada:
Hari dan Tanggal : ……………………….
Jam : ……………………….
Tempat : ……………………….
telah diadakan acara Musyawarah Desa Khusus yang dihadiri oleh Kepala Desa,
unsur Perangkat Desa, Badan Permusyawaratan Desa, Relawan Desa Lawan
COVID-19, dan kelompok masyarakat sebagaimana daftar hadir terlampir yang
menjadi satu kesatuan dengan berita acara ini.
Materi yang dibahas dalam Musyawarah Desa Khusus ini serta yang bertindak
selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah:

A. Materi
Validasi, finalisasi dan penetapan data KK calon penerima BLT-Dana Desa.

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pimpinan Musyawarah : ……………………........ dari ……………………..
Notulen : ……………………........ dari ……………………..
Narasumber : 1. ………………..…...… dari ……………………..
2. ………………..…...… dari ……………………..
3. dan seterusnya.

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta

Musyawarah Desa Khusus menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir dari Musyawarah Desa Khusus, yaitu:
1. Bahwa Petugas Pendataan BLT-Dana Desa yang keanggotaannya diambil dari
Relawan Desa Lawan COVID-19 Desa Wonoagung Kecamatan
Kasembon telah
melaksanakan pendataan calon penerima BLT-Dana Desa terhadap keluarga
miskin yang terdapat di Desa Wonoagung yang dibuktikan dengan KTP atau
Surat Keterangan Domisili;

Jalan Panji Nomor 158 Kepanjen Kode Pos. 65163 Jawa Timur
Telp./Fax. 0341 - 392024
 2. Bahwa atas hasil pendataan Petugas Pendataan BLT-Dana Desa, telah
dilaksanakan validasi dan finalisasi. Dengan berdasarkan hasil validasi dan
finalisasi tersebut disepakati menetapkan KK calon penerima BLT-Dana Desa
sejumlah …. KK dengan rincian sebagai berikut:

NOMOR
NO NAMA NIK ALAMAT REKENING BANK
PENERIMA
1. ……………………………. ……………… ……………… ……………… ………………
2. ……………………………. ……………… ……………… ……………… ………………
3. ……………………………. ……………… ……………… ……………… ………………
dst

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya tanpa adanya rekayasa dari pihak manapun
dan dapat dipergunakan sebagai dasar proses selanjutnya sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

KEPALA DESA WONOAGUNG, KETUA BADAN KOORDINATOR TIM

PERMUSYAWARATAN DESA PENDATAAN BLT-DANA
WONOAGUNG, DESA,

EDY ISTIYONO SALIM LUKIK SH.

Jalan Panji Nomor 158 Kepanjen Kode Pos. 65163 Jawa Timur
Telp./Fax. 0341 - 392024
 Lampiran VI
Surat Edaran Bupati Malang
Nomor : 440/ /35.07.119/2020
Tanggal : April 2020

KEPALA DESA WONOAGUNG

KABUPATEN MALANG

PERATURAN KEPALA DESA

WONOAGUNG
NOMOR ….. TAHUN 2020
TENTANG
PENETAPAN KEPALA KELUARGA CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG
TUNAI DANA DESA
DI DESA WONOAGUNG KECAMATAN KASEMBON
TAHUN ANGGARAN 2020

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA WONOAGUNG,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 24 ayat (1)

huruf c angka 3 Peraturan Menteri Keuangan Nomor:
205/PMK.07/2019 tentang Pengelolaan Dana Desa, sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor:
40/PMK.07/2020 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Keuangan Nomor: 205/PMK.07/2019 tentang Pengelolaan Dana
Desa, maka perlu menetapkan Kepala Keluarga Calon Penerima
Bantuan Langsung Tunai Dana Desa di Desa Wonoagung Kecamatan
Kasembon Tahun Anggaran 2020 dengan Peraturan Kepala Desa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang

Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi
dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3851);

Jalan Panji Nomor 158 Kepanjen Kode Pos. 65163 Jawa Timur
Telp./Fax. 0341 - 392024
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234), sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan atas
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 183, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6398);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun
2020 tentang Kebijakan Keuangan Negara dan Stabilitas Sistem
Keuangan Untuk Penanganan Pandemi Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) dan/atau Dalam Rangka Menghadapi Ancaman yang
Membahayakan Perekonomian Nasional dan/atau Stabilitas Sistem
Keuangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 87, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6485);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539),
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6321);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa
Yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558),
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa Yang
Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 57, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5864);

Jalan Panji Nomor 158 Kepanjen Kode Pos. 65163 Jawa Timur
Telp./Fax. 0341 - 392024
7. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2016 tentang Tata Cara
Pengenaan Sanksi Administratif kepada Pejabat Pemerintahan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 30,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5943);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pembinaan dan
Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 73, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6041);
9. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 199);
10. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2020 tentang Perubahan Postur
dan Rincian Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun
Anggaran 2020 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 94);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang
Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036), sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80
Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 157);
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 611);
14. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Nomor 11 Tahun 2019 tentang Prioritas Penggunaan
Dana Desa Tahun 2020 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 1012), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
Nomor 6 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Nomor 11
Tahun 2019 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2020 (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 367);

Jalan Panji Nomor 158 Kepanjen Kode Pos. 65163 Jawa Timur
Telp./Fax. 0341 - 392024
15. Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 205/PMK.07/2019 tentang
Pengelolaan Dana Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 1700), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Keuangan Nomor: 40/PMK.07/2020 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 205/PMK.07/2019 tentang
Pengelolaan Dana Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2020 Nomor 384);
16. Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 1 Tahun 2016
tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Malang Tahun 2016
Nomor 1 Seri D);
17. Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 2 Tahun 2016
tentang Penetapan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Malang
Tahun 2016 Nomor 2 Seri D);
18. Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 9 Tahun 2019
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2020 (Lembaran Daerah Kabupaten Malang Tahun 2019 Nomor 423-
9 Seri 3/A);
19. Peraturan Bupati Malang Nomor 28 Tahun 2018 tentang
Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan
Lokal Berskala Desa (Berita Daerah Kabupaten Malang Tahun 2018
Nomor 17 Seri D);
20. Peraturan Bupati Malang Nomor 38 Tahun 2018 tentang Pengelolaan
Keuangan Desa (Berita Daerah Kabupaten Malang Tahun 2018
Nomor 12 Seri A);
21. Peraturan Bupati Malang Nomor 228 Tahun 2019 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2020 (Berita Daerah Kabupaten Malang Tahun 2019
Nomor 15 Seri A);
22. Peraturan Bupati Malang Nomor 4 Tahun 2020 tentang Tata Cara
Pembagiaan dan Penetapan Rincian Dana Desa Setiap Desa Tahun
Anggaran 2020 (Berita Daerah Kabupaten Malang Tahun 2020
Nomor 4 Seri D);
23. Peraturan Desa Nomor 03 Tahun 2020 tentang Kewenangan Desa
Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa
(Lembaran Desa Wonoagung Tahun 2020 Nomor 03);
24. Peraturan Desa Nomor 03 Tahun 2020 tentang Susunan Organisasi
dan Tata Kerja (Lembaran Desa Wonoagung Tahun 2020 Nomor 03
);

Jalan Panji Nomor 158 Kepanjen Kode Pos. 65163 Jawa Timur
Telp./Fax. 0341 - 392024
 25. Peraturan Desa Nomor 03 Tahun 2020 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Desa Wonoagung Tahun
2020- 2021
(Lembaran Desa Wonoagung Tahun 2020 Nomor 03 );
26. Peraturan Desa Nomor 03 Tahun 2020 tentang Rencana
Kerja Pemerintah Desa Woanogung Tahun 2020
(Lembaran Desa Wonoagung Tahun 2020 Nomor );
27. Peraturan Desa Nomor ..... Tahun .... tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa ..... Tahun Anggaran 2020
(Lembaran Desa ...... Tahun .... Nomor );
28. Peraturan Kepala Desa Nomor …. Tahun …. tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ……..
Tahun Anggaran 2020 (Berita Desa ... Tahun ... Nomor ..);

Memperhatikan : 1. Surat Edaran Menteri Desa, Pembangunan Daerah

Tertinggal dan Transmigrasi tanggal 17 Maret 2020 Nomor 4
Tahun 2020 tentang Pembinaan dan Pengendalian Dana Desa
Tahun Anggaran 2020;
2. Surat Edaran Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi tanggal 24 Maret 2020 Nomor 8 Tahun 2020 tentang
Desa Tanggap COVID-19 dan Penegasan Padat Karya Tunai Desa;
3. Surat Edaran Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi tanggal 30 Maret 2020 Nomor
11 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Surat Edaran Menteri
Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi tanggal
24 Maret 2020 Nomor 8 Tahun 2020 tentang Desa Tanggap
COVID-19 dan Penegasan Padat Karya Tunai Desa;
4. Surat Menteri Dalam Negeri tanggal 2 April 2020 Nomor:
440/2703/SJ perihal Penanggulangan Dampak COVID-19 di
Desa;
5. Surat Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi tanggal 14 April 2020 Nomor: 1261/PRI.00/IV/2020
perihal Pemberitahuan;
6. Surat Direktur Jenderal Pembangunan dan Pemberdayaan
Masyarakat Desa Kementerian Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal dan Transmigrasi tanggal 16 April 2020 Nomor:
9/PRI.00/IV/2020 perihal Petunjuk Teknis Pendataan Keluarga
Calon Penerima BLT Dana Desa;

Jalan Panji Nomor 158 Kepanjen Kode Pos. 65163 Jawa Timur
Telp./Fax. 0341 - 392024
 7. Surat Deputi Bidang Pengembangan Regional Kementerian
Perencanaan Pembangunan Nasional/Badan Perencanaan
Pembangunan Nasional tanggal 17 April 2020 Nomor:
04448/D.2/04/2020 perihal Masukan untuk Penajaman Kriteria
Penerima Manfaat Bantuan Langsung Tunai Dana Desa;
8. Surat Edaran Gubernur Jawa Timur tanggal 20 April
2020 Nomor: 411.2/3300/112.2/2020 tentang Pencegahan dan
Penanggulangan Dampak COVID 19 di Desa.
9. Surat Edaran Bupati Malang tanggal …. Nomor: 440/
/35.07.119/2020 tentang Pengelolaan APB Desa Tahun Anggaran
2020 untuk Pencegahan dan Penanganan COVID-19, Padat Karya
Tunai Desa, serta Bantuan Langsung Tunai Dana Desa;
10. Berita Acara Musyawarah Desa Khusus tanggal Validasi,
Finalisasi dan Penetapan Data Kepala Keluarga Calon
Penerima BLT-Dana Desa;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN KEPALA DESA TENTANG PENETAPAN KEPALA

KELUARGA CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI DANA
DESA DI DESA WONOAGUNG KECAMATAN KASEMBON TAHUN
ANGGARAN 2020.
BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah Kabupaten Malang.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Malang.
3. Bupati adalah Bupati Malang.
4. Camat adalah Camat Kasembon Kabupaten Malang.
5. Desa adalah Desa Wonoagung Kecamatan Kasembon
Kabupaten
Malang.
6. Kepala Desa adalah Kepala Desa Wonoagung Kecamatan
Kasembon
Kabupaten Malang.

Jalan Panji Nomor 158 Kepanjen Kode Pos. 65163 Jawa Timur
Telp./Fax. 0341 - 392024
7. Dana Desa adalah dana yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara yang diperuntukkan bagi
Desa yang ditransfer melalui Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten Malang dan digunakan untuk
mendanai penyelenggaraan pemerintahan, pelaksanaan
pembangunan, pembinaan kemasyarakatan, dan
pemberdayaan masyarakat.
8. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, yang selanjutnya
disebut APB Desa adalah rencana keuangan tahunan
Pemerintahan Desa.
9. Rekening Kas Desa, yang selanjutnya disingkat RKD adalah
RKD Wonoagung Kecamatan Kasembon Kabupaten Malang.
10. Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
adalah skala penyebaran penyakit Corona Virus Disease
(COVID-19) yang terjadi secara global di seluruh dunia
11. Bantuan Langsung Tunai Dana Desa yang selanjutnya
disebut BLT-Dana Desa adalah bantuan untuk penduduk
miskin yang bersumber dari Dana Desa.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

(1) Maksud dari Peraturan Kepala Desa ini untuk menetapkan

Kepala Keluarga calon penerima BLT-Dana Desa.
(2) Tujuan dari Peraturan Kepala Desa ini sebagai dasar
pemberian BLT-Dana Desa kepada Kepala Keluarga calon
penerima BLT-Dana Desa.

BAB III
PENETAPAN

Pasal 3

Calon penerima BLT-Dana Desa ditetapkan sebanyak .........

Kepala Keluarga, dengan rincian tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Kepala
Desa ini.

Jalan Panji Nomor 158 Kepanjen Kode Pos. 65163 Jawa Timur
Telp./Fax. 0341 - 392024
 BAB IV
JANGKA WAKTU, PENYALURAN DAN BESARAN

Pasal 4

(1) Jangka waktu penyaluran BLT-Dana Desa kepada calon

penerima BLT-Dana Desa selama 3 (tiga) bulan.
(2) Penyaluran BLT-Dana Desa sebagaimana dimaksud dalam
ayat (1) dilaksanakan oleh Pemerintah Desa.
(3) Besaran BLT-Dana Desa sebagaimana dimaksud dalam ayat
(1) per bulan sebesar Rp. 600.000,00 (enam ratus ribu
rupiah) per Kepala Keluarga.

BAB V
PENUTUP

Pasal 5

Peraturan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal

diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Kepala Desa ini dengan
penempatannya dalam Berita Desa Wonoagung

Ditetapkan di
pada tanggal..............................2020

KEPALA DESA WONOAGGUNG,

EDY ISTIYONO

Diundangkan di Wonaogung

pada tanggal............................2020

SEKRETARIS DESA WONOAGUNG,

…………………..
Berita Desa …… Tahun …… Nomor ……
Jalan Panji Nomor 158 Kepanjen Kode Pos. 65163 Jawa Timur
Telp./Fax. 0341 - 392024
 LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA DESA
WONOAGUNG
NOMOR..........TAHUN 2020
TENTANG
PENETAPAN KEPALA KELUARGA
CALON PENERIMA BANTUAN
LANGSUNG TUNAI DANA DESA
DI DESA WONOAGUNG
KECAMATAN KASEMBON
TAHUN ANGGARAN 2020

DAFTAR RINCIAN CALON PENERIMA BLT-DANA DESA

NOMOR
NO NAMA NIK ALAMAT BANK
REKENING

1 2 3 4 5 6

1. ……………… ……………… ……………… ……………… ………………

2. ……………… ……………… ……………… ……………… ………………

3. ……………… ……………… ……………… ……………… ………………

4.
dst

KEPALA DESA WONOAGUNG,

EDY ISTIYONO

Jalan Panji Nomor 158 Kepanjen Kode Pos. 65163 Jawa Timur
Telp./Fax. 0341 - 392024
 Lampiran VII
Surat Edaran Bupati Malang
Nomor : 440/ /35.07.119/2020
Tanggal : April 2020

KOP DESA
………, April 2020
Kepada
Nomor : 141/ /35.07.kode desa.kode kec/2020. Yth. Bpk. Camat …………
Sifat : Segera. di
Lampiran : 1 (satu) berkas. …………………..
Hal : Laporan Penetapan Data KK Calon
Penerima BLT-Dana Desa.

Menindaklanjuti hasil Musyawarah Desa Khusus Desa ……….

yang dilaksanakan dalam rangka validasi, finalisasi dan penetapan
data Kepala Keluarga calon penerima BLT-Dana Desa sebagaimana
berita acara dan daftar hadir terlampir, bersama ini dengan hormat
dilaporkan beberapa hal sebagai berikut:
1. Bahwa pendataan terhadap keluarga miskin yang terdapat di Desa
………. telah dilaksanakan oleh Petugas Pendataan dari
keanggotaan Relawan Desa Lawan COVID-19 Desa ……….
Kecamatan...........;
2. Bahwa atas hasil pendataan Petugas Pendataan BLT-Dana Desa,
telah dilaksanakan validasi dan finalisasi. Dengan berdasarkan
hasil validasi dan finalisasi tersebut forum Musyawarah Desa
Khusus menyepakati menetapkan KK calon penerima BLT-Dana
Desa sejumlah …. KK.
Berkenaan dengan hal dimaksud, mohon perkenan Bapak/Ibu
Camat untuk mengesahkan Penetapan Data KK Calon Penerima BLT-
Dana Desa.

Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk

lebih lanjut.

KEPALA DESA ……….

STEMPEL

NAMA
TEMBUSAN :
Yth. Sdr. Ketua Badan Permusyawaratan Desa
………… Kecamatan …………….

Jalan Panji Nomor 158 Kepanjen Kode Pos. 65163 Jawa Timur
Telp./Fax. 0341 - 392024
 Lampiran VIII
Surat Edaran Bupati Malang
Nomor : 440/ /35.07.119/2020
Tanggal : April 2020

KOP KECAMATAN

CONTOH LEMBAR PENGESAHAN CAMAT

Nomor: ………………………………

Dasar : 1. Surat Menteri Desa, PDT, dan Transmigrasi Republik Indonesia

tanggal 14 April 2020 Nomor: 1261/PRI.00/IV/2020 perihal
Pemberitahuan;
2. Surat Direktur Jenderal Pembangunan dan Pemberdayaan
Masyarakat Desa Kementerian Desa PDTT Republik Indonesia
tanggal 16 April 2020 Nomor: 9/PRI.00/IV/2020 perihal
Petunjuk Teknis Pendataan Keluarga Calon Penerima BLT-Dana
Desa.
Sehubungan dengan telah ditetapkannya Peraturan Kepala Desa …..
Nomor ….. Tahun 2020 tentang Penetapan Kepala Keluarga Calon Penerima
Bantuan Langsung Tunai Dana Desa di Desa …… Kecamatan …….
Tahun Anggaran 2020, maka dengan menunjuk dasar diatas, bersama ini
disahkan penetapan data Kepala Keluarga Calon Penerima BLT-Dana Desa di
Desa ….. Kecamatan …...

Demikian lembar pengesahan Camat ini untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Disahkan di Kasembon

CAMAT
KASEMBON

Drs. K A S I A N T O,
MM
NIP. 19661114
199202 1 003

Jalan Panji Nomor 158 Kepanjen Kode Pos. 65163 Jawa Timur
Telp./Fax. 0341 - 392024