PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH BANYUWANGI
(KABUPATEN BANYUWANGI)
Jl. Basuki Rahmat No. 46 Tlp./Fax : (0333) 4465696 Kode Pos : 68413
BANYUWANGI

Banyuwangi, 13 Januari 2022

Nomor : 420/0885/101.6.7/2022 Yth. Sdr. Kepala SMA, SMK dan PK-PLK
Sifat : Penting se-Kabupaten Banyuwangi
Lampiran : 2 lembar di
Hal : Pemantauan Penerapan Prokes Banyuwangi
Selama PTM di Masa Covid-19

Berdasarkan Surat Keputusan Bersama Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan

Teknologi, Menteri Agama, Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri, nomor
05/KB/2021, nomor 1347 tahun 2021, nomor HK.01.08/MENKES/6678/2021, nomor
443-5847 tahun 2021, tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran di Masa
Pandemi Corona Virus Disease (Covid-19), serta memperhatikan surat Sekretariat
Daerah Kabupaten Banyuwangi, nomor 441.7/481/429.112/2022, tanggal 11 Januari
2022, tentang Penyelenggaraan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di Masa Pandemi
Covid-19, kami sampaikan bahwa sekolah yang melaksanakan pembelajaran tatap
muka wajib untuk melaporkan penerapan protokol kesehatan secara periodik.

Berkenaan dengan hal tersebut, diminta Saudara untuk melaporkan hasil

pemantauan penerapan protokol kesehatan di sekolah. Hasil pemantauan dikirimkan
kepada Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten Banyuwangi paling akhir
hari Senin, 17 Januari 2022, melalui tautan http://dindik.id/DTPPCabdin22. Untuk
selanjutnya diminta Saudara untuk melakukan pemantauan dengan melibatkan
Pengawas Sekolah atau Puskesmas terdekat setiap awal bulan dan melaporkannya
melalui tautan yang sama. Laporan hasil pemantauan oleh Pengawas Sekolah atau
Puskesmas diharapkan telah kami terima paling akhir tanggal 15 (lima belas) setiap
bulan. Daftar tilik pemantauan penerapan protokol kesehatan secara mandiri atau
oleh Pengawas Sekolah/Puskesmas kami sertakan sebagai lampiran. Narahubung
untuk kegiatan ini adalah sdr. Artha (0852-1306-9994).

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik disampaikan terima kasih.

Kepala,

Drs. ISTU HANDONO, M.Pd

Pembina Tk. I
NIP. 19641229 198903 1 011

Tembusan Yth. :
1. Sdr. Pengawas Pendidikan Menengah dan Pendidikan Khusus Kabupaten Banyuwangi.
Lampiran Surat 1
Nomor : 420/0885/101.6.7/2022
Tanggal : 13 Januari 2022
DAFTAR TILIK PEMANTAUAN MANDIRI PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN

Nama sekolah : …………………………………………………………………

Alamat lengkap : …………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………
PIC Sekolah Aman : …………………………………………………………………
No. WhatsApp PIC : …………………………………………………………………
Data Dasar
1. Jumlah guru dan tenaga pendidik : ………… orang
2. Jumlah guru dan tenaga pendidik yang sudah di vaksin (dosis 1 dan 2) : ………… orang (………. %)
3. Jumlah murid yang sudah bisa di vaksin : ………… orang
4. Jumlah murid yang sudah divaksid (dosis 1 dan 2) : ………… orang (………. %)
Kesiapan Protokol Kesehatan oleh Satuan Pendidikan
NO PARAMETER YA TIDAK
STANDAR FASILITAS
Sarana cuci tangan dengan sabun dan air mengalir/handsanitizer :
- Pada pintu/area masuk/keluar
1
- Area depan kelas
- Area fasilitas sekolah (perpustakaan, toilet, tempat ibadah, fasilitas olahraga, ruang PTK)
2 Tersedia sarana sanitasi dan kebersihan
- Toliet bersih dan layak
- Tersedia disinfektan
3 Pengukur suhu tubuh non kontak (thermogun, thermoscanner, dll)
Ventilasi/sirkulasi udara baik (pintu/jendela terbuka, atau jika ruangan tertutup ada air purifier
4
HEPA filter
5 Pencahayaan baik (tulisan terbaca jelas dalam jarak 30 cm)
6 Jarak antara meja/kursi peserta didik minimal 1,5 m (kanan, kiri, depan dan belakang)
STANDAR PERILAKU
Sebelum masuk kawasan pendidikan (observasi 10 peserta didik dan 10 GTK)
- Memakai masker dengan benar
- Menjaga jarak, tidak berkerumun
7
- Skrinning masuk (PeduliLindungi, notifikasi WhatsApp)
- Cuci tangan pakai sabun dan air mengalir atau handsatizer
- Pemeriksaan tubuh
Selama di kawasan satuan pendidikan
8 - Memakai masker dengan benar
- Menjaga jarak
Saat kepulangan
9 - Memakai masker dengan benar
- Menjaga jarak dan tidak berkerumun
KASUS SUSPEK
Jumlah warga satuan pendidikan dengan gejala :
10 - Suhu tubuh di atas 37,3 0C (dari pengukuran suhu tubuh) dan atau …………… Orang
- Gejala batuk, pilek, sakit tenggorokan, sesak napas (dari pengamatan, bertanya dari siswa) …………… Orang
Jumlah warga satuan pendidikan terinfeksi positif atau kontak erat (dari scan PeduliLindungi
11
atau notifikasi WhatsApp yang diterima PIC Satuan Pendidikan …………… Orang

Banyuwangi, …… Januari 2022

Kepala SMA/SMK/PK-PLK ……………….

……………………………………………….
NIP.
Lampiran Surat 2
Nomor : 420/0885/101.6.7/2022
Tanggal : 13 Januari 2022
DAFTAR TILIK PEMANTAUAN PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN
OLEH PENGAWAS SEKOLAH/PUSKESMAS/SATGAS COVID-19

Nama sekolah : …………………………………………………………………

Alamat lengkap : …………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………
PIC Sekolah Aman : …………………………………………………………………
No. WhatsApp PIC : …………………………………………………………………

JUMLAH SKOR
NO ASPEK PENILAIAN DARI 10 ORANG YANG DIPANTAU BOBOT
(1 s.d. 10) (Jml x Bobot)

1 Di area ruang kelas/Belajar

- Jumlah yang memakai masker dengan benar (menutup hidung sampai dagu) 3
- Jumlah orang yang menerapkan protokol kesehatan jaga jarak 1,5 meter 1
2 Di area gerbang dan tempat istirahat
- Jumlah yang memakai masker dengan benar (menutup hidung sampai dagu) 3
- Jumlah orang yang menerapkan protokol kesehatan jaga jarak 1,5 meter 1
- Jumlah orang yang mencuci tangan pakai sabun atau menggunakan
2
handsanitizer

JUMLAH SKOR

Banyuwangi, ……………………….……... 2022

Petugas Pemantau
Pengawas/Puskesmas/Satgas Covid-19 (*)

……………………………………………….
NIP.
Catatan :
1. Daftar tilik eksternal ini dilakukan dan divalidasi setiap bulan;
2. Skor maksimal adalah 100;
3. Skor > 80 : penerapan protokol kesehatan baik;
4. Skor < 80 : dilakukan asessmen ulang kesiapan penerapan protokol kesehatan dan penyelenggaraan PTM
Terbatas;
5. (*) : coret yang tidak perlu.