Kasus :

Nama : Cahyan Muhammad Zaini

Kelas : 2A NIM : P07231120011

Seorang gadis bernama fiona berusia 20 tahun tinggal di jalan wolter mongonsidi no. 3
masuk kerumah sakit di ruang delta 1b pada tanggal 02 februari 2022 dengan keluhan utama
pandangan buyar dan sakit kepala, susah tidur, badan terasa berat, dan nyeri perut saat datang
bulan, setelah melakukan pengecekan di dapatkan BB 56 kg, TB 160 cm, Ulna 26 cm, LILA 25,
data biokimia sebagai berikut : Biokimia : Hb : 14,8 gr% Hematokrit : 41% Eritrosit : 4,50 juta
MCV : 88 FL MCH : 26,5 pg MCHC : 30,9 g/dl Leukosit : 27, 2 rb/mcl Trombosit : 97, 4 rb/mcl
Fisik/klinis TD : 150/90 mmhg Suhu : 36,5 C R : 20x/menit Nadi : 115x/menit Recall Nasi 2x/hari
@100 gr Indomie 3x/mgg @150 gr Telur goreng 1x/hari/btr @ 55 gr Tahu goreng 1x/hari @50 gr
Tempe goreng 2x/hari @50 gr

Identitas Subjek

Nama Subjek : Fiona Tri Rahmadiani

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 20 tahun

Berat badan : 56 kg

Petugas : Cahyan Muhammad Zaini

Kode Subjek :

Alamat : Jalan cendana no 27

Pembimbing :Asmaaulia Kuncari, S.Gz, RD

Hari/Tanggal : sabtu, 5 februari 2022

Hidangan/Masakan Bahan Makanan
Waktu
Berat Keterangan
Makan Estimasi Estimasi
Nama URT Nama URT bersih
Gram Gram
(gram)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
10.00 Beras giling 3/4
Nasi 1,5 ctg 200gr 100gr 100gr
gelas
Indomie 1 bks 85 gr tepung ¾ 70gr
 gelas
goreng
Minyak 1 sdm 10gr
Telur 1
Telur ayam 50 gr
rebus butir
Tempe 2 ptg
Tempe 100gr
goreng sdg
Minyak 1 sdm 10 gr
Bayam 50gr
Sayur 1,5 ctg Labu 50gr
100gr
bening syr

12.00 IndoMie ¾
Tepung 70 gr
goreng I bks gelas
Minyak 10 gr
1 sdm
Beras giling 3/4
1,5 ctg 200gr 100gr 100gr
gelas
Nasi

17.00
1 ptg
Tempe 50gr
Tempe sdg
goreng 1
Minyak 10gr
sdm
2 ptg
Tahu Tahu 50 gr
sdg
goreng
Minyak 1 sdm 10 gr
Labu 30 gr
Sayur Bayam 30 gr
1,5 ctg 100 gr
bening Jagung 20 gr
Kol 20 gr

Telur 1
20.00 Telur ayam 50 gr
rebus butir

¾
Indomie 1 bks indomie 70 gr
gelas
Minyak 1 sdm 10 gram
 Formulir Food Frequency Questionaire (FFQ)
Nama Subjek : Fiona Tri Rahmadiani

Umur : 20 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Wawancara : sabtu, 5 februari 2022

Alamat : Jalan cendana no 27

Pewawancara : Cahyan Muhammad Zaini

Frekuensi Konsumsi (Skor Konsumsi Pangan)

3-6 1-2
>3 kali/ 1 kali/ 2 kali Tidak
No. Bahan Makanan kali kali
hari hari sebulan pernah
/minggu /minggu

(50) (25) (15) (10) (5) (0)

A. Makanan pokok

1 Nasi √

2 Jagung

3 Singkong

4 Sagu

5 Kentang

6 Roti

B. Lauk Hewani

7 Daging sapi

8 Sosis

9 Udang basah

10 Cumi cumi

11 Kepiting

12 Bandeng
13 Kakap

14 Ayam

15 Hati ayam

16 Telur ayam √

17 Telur itik

18 Telur puyuh

19 Belut

20 Ikan asin

21 Ikan kering

C. Lauk Nabati

22 Kacang hijau

23 Kacang kedele

24 Kacang merah

25 Kacang mete

26 Petai

27 Tahu √
28 Tempe √
29 Kacang tanah

D. Sayuran A

30 Gambas

31 Selada

32 Jamur kuping

33 Lobak

34 Oyong

35 Ketimun
36 Daun bawang

37 Labu air √

38 Selada air

A. Sayuran B

39 Bayam √

40 Daun kecipir

41 Pepaya

42 Sawi

43 Terong

44 Labu siam

45 Wortel √

46 Kol √

47 Labu waluh √

48 Brokoli

49 Buncis

50 Daun kacang

51 Pare

52 Rebung

B. Sayuran C

53 Bayam merah √

54 Daun singkong

55 Daun katuk

56 Daun melinjo

57 Nangka muda

58 Daun pepaya
 A. Buah Buahan

59 Alpokat

60 Apel malang

61 Dukuh

62 Jambu air

63 Jambu bol

64 Jeruk garut

65 Kedondong

66 Mangga √
67 Melon

68 Markisa

Jumlah Skor Konsumsi 225 15

Formulir Riwayat Pola Makan/Kebiasaan

INSTALASI GIZI POLIKLINIK GIZI KLINIK RS
No. Rekam Medik: RIWAYAT GIZI Tanggal:
Jenis L/P: Umur: Tinggi Berat Badan
Nama: Fiona Tri Rahmadiani Perempuan badan Ideal
20 tahun 160 cm 56 Kg Kg
Th.
Agama: Islam PENDIDIKAN Pekerjaan: Mahasiswa Aktivitas Daerah asal: Lebak Mantan
TS SD SLTP SLTA PT Mahasiswa

Dokter yang mengirim: Diagnosis:

Diet:
Pemeriksaan Lab./Klinik penting Pengobatan Penting:
KETERANGAN TENTANG MAKANAN
Diet sebelumnya:
Alergi terhadap makanan/Pantangan/Suka/tidak suka:
Keterangan lain:
POLA MAKANAN (Beri tanda x pada jawaban yang benar)
>1x sehari

1 x sehari

3-6 x seminggu

1-2 x seminggu

Tak pernah

>1x sehari

1 x sehari

3-6 x seminggu

1-2 x seminggu

<1x Seminggu

Tak pernah
<1x Seminggu

Beras √ Sayur √
an/
tomat
 /
worte
l
Jagung Sayur √
an
lain
Mie √ Pisan
g
Roti Pepa
ya

Biskuit/kue Jeruk

Kentang √ Buah √
segar
lain
Singkong Buah
diaw
et
Ubi rambat Susu
segar

Tempe √ Susu
kenta
l
mani
s
Tahu √ Susu
kental
tak
manis
Oncom Susu
tepun
g
whol
e
Kacang Susu
kering tepun
g
skim

Ayam √ Keju

Daging Miny √
ak/
goren
g-
goren
gan
Daging Kela
diawet pa/
santa
n
Hati/ Marg
Limpa/ arin/
Otak/Usus/ ment
Paru ega
2
Telor Teh
ayam/bebek Mani
s
Ikan basah √ Kopi
Mani
s

Ikan kering Sirop

Udang Minu
basah man
botol
ringa
n
Sayuran √ Minu
hijau daun man
alkoh
ol
Sayuran
kacang-
kacangan