Nama :

Unit Kerja :

1. Foto copy SK CPNS

2. Foto Copy SK PNS (100%)
3. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
4. Foto Copy SK Jabatan yang menduduki Jabatan
5. Foto copy SKP Selama 2 Tahun Terakhir
6. Surat Keterangan dari Kepala OPD/Kepala Sekolah bagi Guru
7. Surat Keterangan dari Bendahara tentang hutang/Piutang
8. Surat Permohonan yang ditujukan kepada Inspektur Daerah
9. Surat Keterangan dari Pusat /Provinsi/Daerah yang siap menerima
 KOP OPD

Pangkalpinang, dd/mm/yyyy
Kepada
Nomor : Yth. Inspektur Kota Pangkalpinang
Sifat : Penting di -
Lampiran : Pangkalpinang
Hal : Permohonan Surat Keterangan
Bebas Temuan

Sehubungan dengan Permohonan Tugas Pegawai tersebut di bawah

ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dari lingkup Pemerintah Kota Pangkalpinang ke …………………….,

dan sesuai ketentuan yang berlaku maka dengan ini kami mohon kiranya
pegawai yang bersangkutan dapat diberikan Surat Bebas Temuan dari
Inspektorat Kota Pangkalpinang untuk memenuhi ketentuan/persyaratan
dimaksud.

Perlu kami laporkan bahwa pegwai tersebut diatas telah menyerahkan

seluruh barang/inventaris milik daerah yang selama ini dikuasakan untuk
kepentingan dinas, dan tidak memiliki kewajiban dalam bentuk apapun
sesuai dengan surat keterangan terlampir.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan perkenan Bapak

diucapkan terima kasih.

Dikeluarkan di : Pangkalpinang
Pada tanggal : dd/mm/yyyy

KEPALA OPD,

(NAMA)
(PANGKAT)
NIP …………………….
 KOP OPD

SURAT KETERANGAN BEBAS TEMUAN

NOMOR : 800 / /KODE OPD/BULAN/TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala OPD, menerangkan bahwa pegawai
dibawah ini :
Nama : Pegawai Bersangkutan
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Memang benar sedang dalam mengajukan permohonan pindah tugas dari … ke ….

Sehubungan dengan pemindahan tersebut, telah menyerahkan/tidak mengusai lagi

barang inventaris milik Pemerintah Kota Pangkalpinang (sesuai dengan Permendagri
Nomor 19 Tahun 2016 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Barang Milik Daerah). Dan
tidak memiliki kewajiban dalam bentuk apapun.

Demikian Surat Keterangan diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pangkalpinang
Pada tanggal : dd/mm/yyyy

Kepala OPD

NAMA
PANGKAT
NIP

Note : Jika yang menerangkan Kepala UPT harus di ketehui oleh Kepala OPD yang
bersangkutan