Laporan Kasus

Oleh :
Febe Febrianti
2165050066

Pembimbing :
dr. Maula Nuruddin Gaharu, Sp.S
01 ANAMNESIS

02 PEMERIKSAAN FISIK

03 DIAGNOSIS
Anamnesis
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Sutarsa
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 51 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan : SMA
Alamat : Kampung Baru, RT.12, Jakarta
Timur
Tanggal Masuk RS : 26 Oktober 2021
Tanggal pemeriksaan : 29 Oktober 2021
Ruang pemeriksaan : Promoter 3
 Anamnesis

01 KELUHAN UTAMA 02 KELUHAN TAMBAHAN

Bicara pelo sejak 6 jam SMRS Kelemahan anggota gerak sebelah kiri
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara Tk. I R. Said
Sukanto dibawa oleh istrinya dengan keluhan bicara pelo sejak 6
jam SMRS. Keluhan pasien timbul setelah pasien pulang kerumah
setelah berjemur pukul 10 pagi di lapangan dekat rumah. Saat
berjemur pasien sudah mengeluh pusing sehingga bersama
istrinya kembali pulang kerumah. Istri pasien memeriksa tekanan
darah pasien dan didapatkan tekanan darah 190/120 mmHg lalu
istri pasien segera memberikan obat Amlodipine 10 mg.

Pasien juga mengeluhkan adanya kelemahan anggota

gerak sebelah kiri sejak 5 jam SMRS. Kelemahan anggota gerak
sebelah kiri dirasakan oleh pasien setelah pasien berjalan pulang
kerumah. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa kebas pada
wajah sebelah kiri bagian bawah. Pasien tidak pernah mengalami
keluhan seperti ini sebelumnya. Keluhan nyeri kepala, mual
muntah, penurunan kesadaran, dan kejang disangkal. Keluhan
BAB dan BAK juga disangkal, masih dalam batas normal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat stroke pada tahun 2018

• Riwayat hipertensi dimiliki pasien sejak
tahun 2015.
• Riwayat diabetes mellitus, alergi,
penyakit jantung, trauma disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat Hipertensi : Bapak pasien

Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal
Riwayat keluhan serupa : Disangkal
Riwayat penyakit jantung : Ibu pasien
RIWAYAT PENGOBATAN &
KEBIASAAN PASIEN
Riwayat kebiasaan :

Pasien memiliki riwayat merokok namun sudah

berhenti sejak 3 tahun yang lalu.

Riwayat pengobatan :

Pasien mengkonsumsi obat Amlodipine 1 x 5 mg.

Column STATUS GENERALIS
Style Keadaan umum
Kesadaran
: tampak sakit ringan
: compos mentis

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 160 / 91 mmHg
Laju nadi : 69x / menit
Laju pernapasan : 20x / menit
Suhu : 36
SpO2 : 98%

Antropometri

Berat Badan : 70 kg
Tinggi badan : 165 cm
IMT : 25,7
 Thorax
Pulmo : vesicular (+/+), ronkhi (-/-
Kepala : Normocephali
), wheezing (-/-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-) ,
Cor : bunyi jantung I dan II
sklera ikterik (-/-)
regular, murmur (-), gallop (-).
Hidung : sekret (-/-), deformitas (-)
Abdomen
Mulut : mukosa oral basah
Inspeksi : tampak buncit
Telinga : simetris
Auskultasi : bising usus (+), 6x/ menit
Leher : pembesaran kelenjar
Perkusi : timpani pada seluruh
tiroid (-), pembesaran KGB (-)
regio abdomen
Palpasi : nyeri tekan (-)
Ekstremitas
Atas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-
/-)
Bawah : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-
/-)
 STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : E4M6V5 (GCS 15)

Tanda rangsang meningeal

Kaku kuduk :-
Kernig sign :-
Laseque sign :-
Brudzinski I :-
Brudzinski II :-
Brudzinski III :-
Brudzinski IV :-
 NERVUS CRANIALIS
• N. I ( N. Olfaktorius) • N.IV ( N.Trochlear)
ND : kesan normal o OD : pergerakan bola
NS : kesan normal mata baik
• N.II ( N.Optikus) o OS : pergerakan bola
OD mata baik
Visus : 6/6 • N.V ( N.Trigeminal)
Lapangan padang : kesan normal o Sensorik
Warna primer : kesan normal  N. V1 : kesan normal
Funduskopi : tidak dilakukan  N. V2 : kesan normal
• N.III ( N.Oculomotorius)  N. V3 : kesan normal
OD : pupil ditengah, bulat, regular, o Motorik
isokor 3 mm/ 3mm, pergerakan bola mata  Menggigit: kesan normal
baik, RCL (+/+), RCTL (+/+)  Membuka rahang : kesan
OS : pupil di tengah, bulat, regular, normal
simetris, isokor 3 mm/ 3 mm, pergerakan bola
mata baik, RCL (+/+), RCTL (+/+)
 NERVUS CRANIALIS
• N.IV ( N.Trochlear) • N. VII ( N. Facialis)
o OD : pergerakan bola mata baik o Sensorik : tidak dilakukan
o OS : pergerakan bola mata baik o Motorik
• N.V ( N.Trigeminal)  Memejamkan mata : simetris
o Sensorik  Mengangkat alis : simetris
 N. V1 : kesan normal  Mengembungkan pipi : sulit dinilai
 N. V2 : kesan normal  Mencucurkan bibir : simetris
 N. V3 : kesan normal  Meringis : Parese N.VII sinistra
o Motorik o Otonom
 Menggigit : kesan normal  Fungsi lakrimasi : tidak dilakukan
 Membuka rahang : kesan normal  Fungsi saliva : tidak dilakukan
• N.VI ( N.Abducens)
o OD : pergerakan bola mata baik
o OS : pergerakan bola mata baik
 NERVUS CRANIALIS
• N. VIII ( N. Vestibulocochlearis ) • N. IX ( N.Glossopharyngeal)
o Gesekan jari o Sensorik : pengecap 1/3 posterior lidah
AD : kesan normal tidak dilakukan
AS : kesan normal o Motorik : kesan normal
o Garputala
 Rinne : +/+ • N.X (N. Vagus)
 Webber : Tidak terdapat o Refleks muntah : kesan normal
lateralisasi o Letak uvula : uvula berada di
 Schwabach: Sama dengan pemeriksa tengah

o Dix- Hallpike : tidak dilakukan • N.XI ( N.Accessorius)

o Past pointing : tidak dilakukan o Mengangkat bahu : kesan normal
o Romberg : tidak dilakukan o Memalingkan kepala : kesan normal
o Tandem : tidak dilakukan
o Stepping test : tidak dilakukan • N.XII ( N. Hipoglossus)
o Deviasi lidah : deviasi ke arah kiri
o Atrofi lidah : tidak terdapat atrofi
o Artikulasi : kurang jelas
 PEMERIKSAAN MOTORIK
• Gerakan abnormal/ involunter :
tidak ada
• Kekuatan
o Ekstremitas atas : 5555/ 4444
o Ekstremitas bawah : 5555/
4444
• Tonus
o Ekstremitas atas : normotonus
o Ekstremitas bawah :
normotonus
• Trofi
o Ekstremitas atas : eutrofi
o Ekstremitas bawah : eutrofi
Refleks Fisiologis Refleks Patologis
• Ekstremitas atas • Ekstremitas atas
 Biceps :  Hoffman : -/-
+2 / +3  Tromner : -/-
 Triceps : +2 / +3 • Ekstremitas bawah
 Babinski : -/-
• Ekstremitas bawah  Chaddock : -/-
 Patella :  Oppenheim : -/-
+2 / +2  Gordon : -/-
 Achilles : +2 / +2  Schaeffer : -/-
• Klonus : -/-
 PEMERIKSAAN SENSORIK

• Wajah • Ekstremitas atas

o Rangsang raba : menurun pada o Rangsang raba : kesan normal
bagian kiri bawah o Rangsang nyeri : kesan normal
o Rangsang nyeri : menurun pada o Rangsang suhu : kesan normal
bagian kiri bawah o Rangsang tekan : kesan normal
o Rangsang suhu : tidak dilakukan o Rangsang getar : kesan norma
o Rangsang tekan : menurun pada
bagian kiri bawah • Ekstremitas bawah
o Rangsang getar : menurun pada
bagian kiri bawah o Rangsang raba : kesan normal
o Rangsang nyeri : kesan normal
o Rangsang suhu : kesan normal
o Rangsang tekan : kesan normal
o Rangsang getar : kesan normal

• Proprioseptif : tidak dilakukan

 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan sistem saraf otonom Pemeriksaan koordinasi

• BAB : baik • Disdiadokokinesia : tidak dilakukan

• BAK : baik • Tes telunjuk-hidung : tidak dilakukan
• Berkeringat : baik • Tes tumit-lutut : tidak dilakukan

Pemeriksaan fungsi luhur Pemeriksaan bruit : tidak dilakukan

• Memori : kesan normal

• Kognitif : kesan normal
• Visuospasial : kesan normal
 SIRIRAJ SCORE
Variabel Keterangan Skor Total
15 0 X 2,5
GCS 9-14 1 X 2,5 0
3-8 2 X 2,5
Tidak 0x2 0
Muntah
Ya 1x2
Nyeri Kepala ( 2 Tidak 0x2 0
jam)
Ya 1x2
Diastol 91 x 0,1 9,1
Ateroma ( DM, Satu atau lebih 1 x -3 -3
tanda Babinski,
tanda meningeal,
hipertensi, riwayat
stroke, penyakit
jantung)

Tidak 0x3
Konstanta -12 -12
TOTAL -5,9
 RESUME

Tn. S, 51 tahun, datang ke IGD RS Bhayangkara Tk. I R . Said Sukanto

dengan keluhan bicara pelo sejak 6 jam SMRS, timbul setelah pasien
pulang kerumah setelah berjemur pukul 10 pagi di lapangan dekat rumah.
Saat berjemur pasien sudah mengeluh pusing sehingga bersama istrinya
kembali pulang kerumah. Istri pasien memeriksa tekanan darah pasien dan
didapatkan tekanan darah 190/120 mmHg lalu istri pasien segera
memberikan obat Amlodipine 10 mg.

Pasien juga mengeluhkan adanya kelemahan anggota gerak

sebelah kiri sejak 5 jam SMRS. Kelemahan anggota gerak sebelah kiri
dirasakan oleh pasien setelah pasien berjalan pulang kerumah. Pasien
juga mengeluhkan adanya rasa kebas pada wajah sebelah kiri bagian
bawah.Pasien memiliki riwayat stroke sebelumnya di tahun 2018 dan
riwayat hipertensi sejak 2015. Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil KU
tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis, TTV didapatkan
hipertensi ( 160/91 mmHg), Parese N.VII Sinistra, dan penurunan
kekuatan motoriK pada anggota gerak sebelah kiri.
 DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KLINIS
• Disatria
01 • Hemiparese Sinistra
• Parese N.VII Sinistra

DIAGNOSIS TOPIS
Hemisfer Dextra
02
DIAGNOSIS KERJA
Susp Stroke Iskemik
03
DIAGNOSIS SEKUNDER
Hipertensi
04
 TATALAKSANA
PEMERIKSAAN

RADIOLOGI
MEDIKAMENTOSA CT-SCAN
NON- MEDIKAMENTOSA
• IVFD RL 20 tpm • Asam Folat 1 x • Rawat dalam • Fisioterapi
1 mg bangsal
• Amlodipine 1 x PEM.
• Clopidogrel 1 x • Tirah baring
5 mg LABORATORIUM
• Diet rendah
• Citicoline 3 x 75 mg Profil Lipid garam
500 mg
THANK YOU