Lampiran 1

FORMAT LAPORAN BINA KELUARGA

1. Cover
2. Halaman Pengesahan
3. Kata Pengantar
4. Daftar Isi
5. Daftar Tabel
6. Daftar Gambar
7. Daftar Lampiran
8. BAB 1 :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan (Tujuan umum dan khusus)
d. Manfaat (Bagi mahasiswa, keluarga binaan, institusi Pendidikan, dan profesi bidan)
e. Ruang Lingkup (7 langkah varney asuhan pada keluarga)
9. BAB 2 profil keluarga binaan
I. Data Umum (profil keluarga binaan) → hasil pengkajian data (data umum, data subjektif, data
objektif dan data penunjang)
10. BAB 3 Hasil Pelaksanaan
a. Rumusan masalah (prioritas masalah) (berdasarkan metode pearl)
b. Perencanaan (POA)
c. Pelaksanaan
d. Evaluasi
11. BAB 4 Pembahasan
12. BAB 5
a. Kesimpulan
b. Saran
13. Daftar Pustaka
14. Lampiran
a. SAP (sesuai masalah dalam keluarga)
b. Media Promkes
c. Daftar Hadir kunjungan Binkel
d. Dokumentasi kegiatan
 Lampiran 2

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

DALAM KONTEKS KELUARGA
TINJAUAN KASUS

A. DATA DAN IDENTIFIKASI

1. Biodata
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaaan :
Suku Bangsa :
Alamat :
2. Nama anggota keluarga

No Nama Umur L/P Status Penddkn Pekerj Agama Ket

3. Kegiatan sehari-hari
a. Kebiasaan tidur
b. Kebiasaan makan
c. Pola eliminasi
d. Kebersihan perorangan / personal hygiene
e. Pola kebiasaan kesehatan
f. Pengunaan waktu senggang
g. Rekreasi keluarga
h. Keadaan sosial ekonomi

4. Situasi lingkungan
 a. Kepemilikan rumah
b. Jenis rumah
c. Atap rumah
d. Lantai rumah
e. Ventilasi
f. Kebersihan dan kerapian
g. Pembuangan sampah
h. Sumber air
i. Saluran pembuangan air limbah (SPAL): terbuka
j. Jamban
k. Kandang ternak
l. Pemanfaatan pekarangan
m. Pemanfaatan fasilitas kesehatan
n. Keluarga mempunyai Asuransi Kesehatan Keluarga Miskin

5. Keadaan kesehatan keluarga

6. Riwayat KB

7. Fungsi keluarga

8. Stress dan koping

a. Stress jangka pendek
b. Stress jangka panjang

9. Komunikasi
10. Transportasi

PEMERIKSAAN FISIK
a. Tn. ………..

TTV : T: S :
N: RR:
b. Ny.
Kepala :
Wajah :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut dan gigi :
Leher :
Ketiak :
Dada :
Perut :
 Punggung :
Genitalia :
Ekstremitas :
Postur tubuh :
TTV : T: S :
N: RR:

B. ANALISIS DATA

C. PERUMUSAN MASALAH

D. PRIORITAS MASALAH

E. ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

Tuliskan catatan perkembangan pada keluarga yang sudah dibina.

 Lampiran 3

FORMAT SURVEY KELUARGA BINAAN DI KOMUNITAS

PENDIDIKAN PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RT / RW : …………………………… ……. Nama Surveyor :……………..

Desa / Kelurahan : …………………………………. Tanggal :……………..
Kecamatan : …………………………………..
Kabupaten / Kota : …………………………………..
Nama Responden : 1. ………………………………
2. ………………………………
3. ………………………………

A. KEPENDUDUKAN
1. Struktur Keluarga
1. Nama Kepala Keluarga : ……………………………………
2. Umur : ……………………………………
3. Jenis Kelamin : ……………………………………
4. Agama : ……………………………………
5. Pendidikan : ……………………………………
6. Pekerjaan : ……………………………………
7. Pendapatan : ……………………………………
8. Alamat : ……………………………………
9. Suku / Bangsa : ……………………………………
10. Daftar Anggota Keluarga : …………………………………….

Keterangan
Pendidikan
Hubungan

Pekerjaan
Keluarga

Agama

Status
No.

Nama L/P Umur

 11. Situasi lingkungan:
a. Kepemilikan rumah: sewa/ menumpang/ milik sendiri
b. Jenis rumah: permanen/ semi-permanen/ darurat
c. Atap rumah: seng/ genteng/ lain-lain
d. Lantai rumah: ubin/ papan/ tanah/ lain-lain
e. Ventilasi: ada/ tidak
Jika ada, apakah ada kasa nyamuk: ada/ tidak
f. Jendela: ada/ tidak
Jika ada, apakah dibuka setiap hari: ya/ tidak
g. Sumber air untuk masak dan minum: (1) pam; (2) sumur; (3) air mineral; (4) lain-
lain
h. Sumber air untuk mandi: (1) pam; (2) sumur; (3) sungai; (4) lain-lain
i. Tempat penampungan air: (1) bak; (2) gentong; (3) ember; (4) lain-lain
j. Pembuangan sampah: (1) sungai; (2) ditimbun; (3) dibakar; (4) sembarang
tempat; (5) lain-lain
k. Sistem pembuangan air limbah: (1) resapan; (2) got; (3) sembarangan; (4) lain-
lain
l. Kondisi sistem pembuangan air limbah: (1) lancar; (2) tersumbat/ tergenang
m. Kebiasaan BAB keluarga: (1) jamban/WC; (2) sungai; (3) sembarangan
Jika jamban, jenis jamban yang digunakan: (1) cemplung; (2) jongkok/duduk;
(3) lain-lain
n. Kepemilikan kandang ternak: ada/ tidak
Jika ada, dimana letak kandang ternak: (1) dalam rumah; (2) luar rumah
o. Pemanfaatan pekarangan: (1) kebun; (2) kolam; (3) kandang; (4) lain-lain

12. Kegiatan sehari-hari:

a. Kebiasaan tidur:
b. Kebiasaan makan:
c. Pola eliminasi:
d. Personal hygiene:

B. STATUS KESEHATAN
1. Kesakitan
Daftar nama anggota keluarga yang sakit selama satu bulan lalu
Pengobatan
Keluhan
No Nama Tidak Praktik
/Penyakit Kader Dukun Puskesmas/RS
Berobat Swasta

a. Memiliki kartu sehat/JAMKESMAS/BPJS : YA / TIDAK

2. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam periode satu tahun yang lalu
Sebab
No Nama Umur Pengobatan
Kematian
 Ket : apabila yang meningal bayi, maka ukuran waktu adalah hari.

C. TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN

SOSIAL
1. Jenis pelayanan kesehatan yang paling membantu keluarga dalam mengatasi masalah
kesehatan :
Puskesmas Perawat / mantri Balai pengobatan
Rumah sakit Posyandu Dokter praktik
Bidan praktik Dukun Lain – lain …..
2. Bentuk pelayanan yang diperlukan keluarga dalam membantu mengatasi maslaah
kesehatan :
Dana
Fasilitas kesehatan yang adekuat
Pelayanan kesehatan yang bermutu baik
Lain – lain ………………………………………………….

Tanggapan keluarga tentang petugas kesehatan :

Baik
Kurang baik, saran : ……………………………………….
3. Keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan /penyuluhan informasi kesehatan :
1. Tidak perlu
2. Perlu, secara individu, waktu …….. tempat …………
Perlu, secara kelompok, waktu ……….. tempat …………
4. Kunjungan petugas kesehatan puskesmas ke rumah :
1. Pernah, …..kali Jika dipanggil
Rutin 1 bulan sekali Tidak pernah
5. Jarak rumah dengan fasilitas kesehatan:
1. < 1 km
2. 1 – 2 km
2 – 5 km
>5 km
6. Sarana transportasi ke fasilitas kesehatan:
1. jalan kaki
2. kendaraan pribadi
kendaraan umum

D. DANA SEHAT ATAU BPJS

1. Pengetahuan keluarga tentang dana sehat atau Jamkesmas :
Tidak tahu
Tahu, tentang :
Syarat – syarat dana sehat / BPJS
Pengertian dana sehat / BPJS
 Manfaat dana sehat / BPJS
Lain – lain ………………………
2. Keikutsertaan keluarga dalam dana sehat atau BPJS :
Ikut, bentuk ……………………………….
Tidak ikut, karena …………………………

E. USAHA PEMELIHARAAN KESEHATAN MANDIRI

Penyediaan kotak obat, isinya ……………………………..
Usaha apotek hidup
Lain – lain ………………………………………………….
F. PENGETAHUAN TENTANG HIV / AIDS
1. Pengetahuan tentang HIV / AIDS :
Tidak tahu
Tahu, tentang ……………………………….
2. Penyakit HIV / AIDS merupakan penyakit menular :
Ya Tidak
3. Penyebab penyakit HIV / AIDS adalah :
HIV Kutukan Tuhan Bakteri
Tidak tahu Lain – lain …………….
4. Cara penularan penyakit HIV / AIDS adalah :
Hubungan kelamin Transfusi darah
Bumil kepada anaknya lain – lain …………………
5. Cara penanggulangan penyakit HIV / AIDS adalah :
Setia kepada pasangan, tidak berhubungan seks bebas
Tidak menggunakan jarum suntik secara bergantian tanpa disterilisasi lebih dulu
Menggunakan kondom bagi penderita HIV /AIDS yang akan melakukan
hubungan seksual
Lain – lain ………………………………………………………
6. Bahaya tentang penyakit HIV / AIDS :
Sangat menular Belum ada obatnya
Menyerang sistem ketahanan tubuh Cepat meninggal dunia
Lain – lain ………………………

G. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN

➢ Kesehatan Ibu dan Anak
I. Kehamilan
1. Riwayat Kehamilan Yang lalu

UMUR JUMLAH CARA

No. KEHAMILAN KELUHAN KET
KEHAMILAN PEMERIKSAAN MENGATASI
 2. Riwayat Persalinan

TEMPAT PENOLONG PROSES

No. PERSALIAN KET
BERSALIN PERSALINAN PERSALINAN

3. Nama anggota keluarga yang hamil : G P A

4. Umur kehamilan : 1-3 bulan, 4-6 bulan, 7-8 bulan atau > 9 bulan
5. Periksa kehamilan
− Jika ya, di...........................................................................................................
Frekuensi : kurang dari 4x / lebih dari 4x selama kehamilan
TM 1 : ..........................................................kali
TM II : ..........................................................kali
TM III : ..........................................................kali
− Jika tidak, sebut alasannya.................................................................................
6. Ibu hamil imunisasi TT :..........................................Frekuensi.....................kali
7. Kembangkan informasi lain
− Pemberian tablet Fe : 30 tablet / 60 tablet/ 90 tablet
− LILA :...............................................................................cm
( Status Gizi Baik ≥23,5 cm, Kurang < 23,5 cm)
− Memperoleh PMT bumil : YA/TIDAK
− Memiliki buku KIA/KMS : YA/TIDAK
− Pengetahuan perawatan payudara antenatal :.................................................
8. Ikut tabulin /memiliki tabungan bersalin : YA/TIDAK
9. Alasan jika pemeriksaan sampai trimester III kurang dari 4 kali :
tidak tahu tidak perlu tidak mempunyai kesempatan
tidak punya biaya lain – lain …………………………………...

10. Tempat periksa Puskesmas RS BKIA

Dokter Praktik Posyandu Bidan
Perawat
11. Alasan memilih tempat periksa : …………………………………………….
12. Tujuan pemeriksaan kehamilan : …………………………………………….
 tahu tidak tahu
13. Tahu dari :
Dokter bidan perawat TV / radio lain – lain
14. Pola makan ibu hamil
− Komposisi : makan nasi, buah, sayur, lauk
− Frekuensi : ………………. kali / hari
15. Makanan tambahan untuk makanan yang mengandung zat besi
Ya, jenisnya : ………………………………………
Tidak, alasan : ………………………………………
16. Makanan pantangan : ada, jenisnya …………………..
tidak

17. Obat – obatan yang diminum selama hamil

Ada, jenisnya : ………………………………
Tidak
18. Penyakit yang menyertai kehamilan :
Tekanan darah tinggi Jantung Anemia DM
Lain – lain : …………………………………………………..

19. Pemeriksaan ibu hamil :

− Tinggi badan : …………………….. cm
− Berat badan : …………………….. kg
− Tekanan Darah : …………………….. mm Hg
− Hb : …………………….. gr ( Sahli )
− Palpasi Leopold : I ……………………
II ……………………
III ……………………
IV ……………………
Taksiran partus : ……………………………..
20. Pelayanan yang diterima selama kehamilan :
Imunisasi TT Pemeriksaan Hb ( ….. gr )
Pendidikan kesehatan Pemeriksaan anemia
Pemberian tablet Fe
21. Rencana persalinan ditolong oleh :
Dukun Bidan Puskesmas
RB / BKIA RS Lain – lain ………………
22. Pendidikan kesehatan ibu hamil yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan,
ibu meneteki dan balita :
Tidak pernah
Pernah,jenisnya :
Perawatan payudara Perawatan tali pusat
Gizi ibu hamil Senam hamil
Makanan Buteki Senam nifas
ASI Makanan bayi
 Persiapan persalinan Lain – lain ………………………..
Tempat ibu hamil mendapatkan pendidikan kesehatan :
Posyandu Puskesmas Bidan
Media komunikasi Lain – lain : ………………………….

23. Masalah kehamilan saat ini :..................................................................................

Kel
FR No Masalah/ Faktor Risiko Ya Tidak
Skor awal ibu hamil
1 Terlalu muda hamil 1 < 16 th
2 Terlalu tua hamil 1 > 35 th
3 Terlalu lama hamil lagi > 10th
4 Terlalu cepat hamil < 2th
5 Terlalu banyak anak > 4
6 Terlalu tua umur > 35 th
7 Terlalu pendek < 145 cm

8 Pernah keguguran
9 Pernah melahirkan dengan
a. Vakum
I b. Manual Plasenta / uri di rogoh
c. Tranfusi / infus
10 Pernah operasi caesar
11 Penyakit pada ibu hamil
a. Kurang darah
b. Malaria
c. TBC
d. Jantung
e. Diabetes
f. Penyakit Menular Seksuual
Bengkak pada wajah/tungkai dan tekanan darah
12 tinggi
13 Hamil kembar 2 atau lebih
14 Hamil kembar air (hidramnion)
15 Bayi mati dalam kandungan
16 Kehamilan lebih bulan > 42 minggu
II
17 Letak sungsang
18 Letak lintang
19 Perdarahan dalam kehamilan
III 20 Preeklamsia berat/kejang
Jumlah
II. Persalinan (umur bayi 28 hari)
1. Nama ibu yang bersalin :....................................................................................
2. Tanggal persalinan : ....................................................................................
3. Nama bayi : ....................................................................................
4. Jenis kelamin : ....................................................................................
5. Jenis persalinan :
Normal SC
Vakum Lain – lain …………………
6. Komplikasi : KPD/Kala I lama/Kala II lama/ Partus
lama/Perdarahan/Retensio Plasenta/Atonia Uteri/Inversio uteri/Laserasi Jalan
Lahir
7. Penolong Persalinan :
Dukun Bidan Puskesmas
RB / BKIA RS Lain – lain ………………
8. Tempat Persalinan :RS/Puskesmas/Polindes/BidanPraktikSwasta/Rumah

III. Masa Nifas

Ibu Nifas : ada tidak
ASI : ada / tidak lancar / tidak
Lama laktasi : …………………………………..
PASI : ada / tidak, jenis : susu formula / .............………………….
Perawatan masa nifas : tahu / tidak
Jika tahu, dari : dokter / bidan / perawat / ………………………..
Keluhan masa nifas : ada / tidak
Macam keluhan : …………………………………………………...
Cara mengatasi : …………………………………………………...
Nafsu makan : tetap / menurun / meningkat
Bayi dirawat oleh : ibu sendiri / perawat / bidan / babysitter / pembantu
Gangguan kesehatan bayi: ada / tidak
Jenis gangguan : …………………………………………………..
Cara mengatasi : …………………………………………………..
Lama nifas : …………………………………………………..
Makanan pantangan selama nifas : ada / tidak
Kalau ada jenisnya : …………………………………………………..
Alasan : …………………………………………………..
Pemberian Vitamin A : …………………………………………………..
Pemberian tablet Fe : …………………………………………………..
Komplikasi nifas : Abses payudara/mastitis/perdarahan
sekunder/tromboplebitis/infeksi purperium/anemia

IV. Ibu Menyusui

Ibu menyusui (ibu yang mempunyai anak usia 0 – 2 tahun) : ada / tidak
1) Usia bayi menyusu : 0-6 bulan, 6-12 bulan, >1-2 tahun, > 2 tahun
 2) Ibu menyusui Ekslusif
Ya
Tidak
3) Ibu masih menyusui anaknya
Ya
Tidak, alasan :
Produksi ASI kurang
Ibu sakit
Estetika
Bayi tidak mau makan
Ibu bekerja
Bayi tidak mau
Keadaan putting mamae bengkak
Lain – lain
4) Suami pendukung ASI : Ya/tidak
5) Jika ibu masih menyusui, rencana lama pemberian ASI – nya :
Sampai usia anak 4 bulan Sampai usia anak 6 bulan
Sampai usia anak 1 tahun Sampai usia anak 2 tahun
Lain - lain
6) Pengetahuan ibu tentang cara menyusui yang benar : Mengetahui / Tidak
7) Frekuensi Menyusui bayi : Setiap saat / terpancang waktu
8) Pemeriksaan fisik ibu menyusui
Berat badan : ………………………. Kg
Tekanan Darah : ……………………… mm Hg
Hb : ……………………… gr ( Sahli )
Keadaan payudara : ………………………………….

V. Bayi dan Balita

➢ Neonatal
a. Umur : 0 – 28 hari
b. Riwayat Kelahiran
1) Lahir spontan
2) Dengan bantuan vacum
3) Operasi / SC
c. Berat Badan Lahir :......................gram, BB Sekarang.....................gram
d. Imunisasi yang diperoleh
1) BCG : YA/TIDAK
2) Hepatitis : YA/TIDAK
e. Lepasnya tali pusat : 1-7hari / > 7 hari
f. Perawatan tali pusat
1) Dengan alkohol
2) Dengan bethadin
3) Kassa steril kering
4) Kering
 g. Makanan pokok
1) ASI saja
2) PASI saja
3) ASI & PASI
4) Lain-lain
h. Komplikasi : infeksi tali pusat/ikterus/kelainan congenital/demam/tetanus
➢ Bayi ( < 1 tahun)
a. Umur bayi :.........................................................................
b. Berat badan sekarang :.......................BB Lahir...................................
c. Lingkar lengan atas :....................................................................cm
d. Kunjungan posyandu : Rutin / Kadang-kadang
e. Frekuensi kunjungan :...................................................................kali
f. Pemeriksaan tumbuh kembang : YA / TIDAK, bila iya di....................
1) Posyandu
2) Bidan
3) Puskesmas/ RS
4) Dokter
g. Frekuensi pemeriksaan
1) 1 x / bulan
2) 2 bulan sekali
3) Lebih dari 1 bulan
h. Memiliki buku KIA/KMS : YA/TIDAK
i. Makanan bayi
1) ASI saja
2) ASI + makanan tambahan
3) PASI + makanan tambahan
j. Imunisasi : lengkap / tidak lengkap
1) Hb 0
2) BCG
3) DPT Pentabio I,II,III, IV (Lanjutan)
4) Polio I, II, III,IV
5) IPV
6) Campak dan Campak lanjutan
k. Keadaan kesehatan saat ini : Sakit / sehat
l. Riwayat kesehatan (satu bulan terakhir)
1) ISPA
2) Diare
3) Kulit
4) Lain-lain, sebutkan...............................................................................

➢ Balita (1 – 5 tahun)
a. Jumlah balita dalam keluarga :.................................................
b. Umur balita :.................................................
c. Berat badan :.................................................
 d. Apakah balita masih minum ASI :.................................................
e. Umur balita tersebut di sapih :.................................................
f. Status gizi (Lihat KMS)
1) Baik (BB diatas garis titik-titik)
2) Kurang ( BB antara garis titik-titik dengan garis merah)
3) Buruk (BB di bawah garis merah)
g. Pola makan : Teratur / Tidak
h. Jenis makanan yang diberikan
Makanan pokok saja
Makanan pokok + protein hewani / nabati
Makanan pokok + protein + sayur / buah
Lengkap sumber gizi
i. Kebiasaan jajan : sering / kadang-kadang/ tidak pernah
j. Riwayat kesehatan : (satu bulan terakhir)
1) ISPA 3) Kulit
2) Diare 4) Lain – lain, sebutkan …………………………………
k. Pemberian tablet Vit. A : sudah : ……… kali / tahun
belum diberikan, alasan …………………..
l. Pengadaan makanan untuk balita :
Membeli Masak sendiri lain – lain ……………
m. Pemberian makanan tambahan :
Ada, jenis : bubur / susu / bubur kacang hijau / roti
Tidak
n. Makanan pantangan balita :
Ada, jenisnya : ………………………………………
Alasan : ………………………………………
Tidak
➢ Pertumbuhan dan perkembangan ( tumbang ) bayi dan balita :
a. Tingkat pertumbuhan dan perkembangan bayi / balita menurut ibu :
Normal Tidak normal Mengalami perlambatan
b. Ibu / keluarga mengetahui cara –cara menstimulasi dan mendeteksi tumbang
pada bayi / balita :
Tidak Ya, caranya ………………………………….
c. Informasi tentang stimulasi dan deteksi dini tumbang dari :
Media cetak media TV Radio Penyuluhan lain - lain
d. Observasi perkembangan bayi / balita ( sesuai dengan umur anak ) :
(gunakan KPSP) tentukan hasilnya!
o Anak berusia 0 – 3 bulan :
Dapat menggerakkan kedua tungkai dan lengan sama mudahnya
teknik terlentang
Memberikan reaksi dengan melihat ke sumber cahaya
Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
Membalas senyuman
o Bayi / balita berusia 3 – 6 bulan :
 Mengangkat kepala dengan tegak pada posisi terlingkup
Meraih benda yang menarik / mainan yang terjangkau olehnya
Menengok ke arah sumber suara
Mencari benda yang dipindahkan
o Bayi / balita berusia 6 – 9 bulan :
Ketika di dudukkan, bisa mempertahankan posisi duduk dengan
kepala tegak
Memindahkan benda dari tangan satu ke tangan yang lain
Tertawa, berteriak bila melihat benda yang menarik
Makan biskuit tanpa dibantu
o Bayi / balita berusia 9 – 12 bulan :
Berjalan dengan berpegangan
Mengambil benda kecil sebesar biji jagung dan meraupnya
Mengatakan dua satu kata yang sama, seperti papa, mama, dan
lain – lain
Dapat bermain cilukba
o Bayi / balita berusia 12 – 18 bulan :
Berjalan sendiri tanpa jatuh
Mengambil biji kecil sebesar biji jagung dengan ibu jari dan
telunjuknya ( menjepit )
Mengungkapkan keinginan secara sederhana, seperti mimik,
maem, mama, ee, dll
Minum sendiri dari gelas tanpa tumpah
o Bayi / balita berusia 18 – 24 bulan :
Berjalan mundur sedikitnya 5 langkah
Mencoret – coret dengan alat tulis
Membuat nama dan menunjuk satu bagian tubuh dengan bendar
Meniru melakukan pekerjaan rumah tangga
o Bayi / balita berusia 2 – 3 tahun :
Berdiri dengan satu kaki tanpa berpegagan selama paling sedikit
dua hitungan
Meniru membuat garis lurus
Menyatakan keinginan paling sedikit dua kata
Menyatakan keinginan buang air kecil dan buang air besar
o Bayi / balita berusia 3 – 4 tahun :
Berjalan jinjit paling sedikit 5 langkah
Meniru membuat gambar lingkar
Mengenal dan menyebutkan paling sedikit satu warna
Mematuhi peraturan sederhanan dalam permainan
o Bayi / balita berusia 4 – 5 tahun :
Melompat dengan satu kaki
Mengancingkan kancing baju / celana
Bercerita seperti rata – rata anak sebayanya
Menolong dan mengerjakan tangan tanpa bantuan
 e. Hasil observasi perkembangan kemampuan bayi / balita
Normal ( lebih atau sama dengan 3 karakteristik yang ada )
Tidak normal ( kurang dari 3 karaktristik yang ada ), alasan :
Ibu tidak tahu perkembangan bayi / balita
Ibu tahu tetapi tidak mau melatih motorik psikomotorik
Ibu sibuk / tidak sempat melatih
Lain – lain ……………………………………………………
➢ Status Kesehatan Bayi / balita
1) ISPA
a) Bayi / balita yang menderita batuk pilek dalam I tahun terakhir :
Tidak
Ada, episode serangan dalam 1 tahun terakhir :
Kurang dari 3 kali 3 – 6 kali lebih dari 6 kali
b) Batuk pilek bayi / balita pernah disertai tanda – tanda sebagai berikut
Nafas cepat ( lebih dari 50 X / menit ) Diare / muntah
Bernafas mengik ( wheezing ) Sesak nafas
Bernafas ngorok
kejang
c) Tindakan yang dilakukan ibu / bapak / keluarga bila bayi / balita batuk
pilek :
Memberi obat
Memberi penurun panas
Memberi jeruk nipis dan kecap / madu
Memebrikan obat dari tenaga kesehatan secara teratur
Memberi banyak minum
Jika demam diberi kompres dingin / pakaian tipis
Membersihkan ingus dengan kain bersih
Memantau kondisi anak apakah semakin memburuk
Lain – lain ………………………………………….
d) Pola penanggulangan batuk pilek :
Baik ( lebih dari 6 tindakan )
Cukup ( 3 – 5 tindakan )
Kurang ( kurang dari 2 tindakan )
e) Ibu /Bapak pernah mendapatkan penyuluhan tentang pencegahan ISPA :
Tidak
Pernah,tentang :
Memberikan makanan bergizi
Memberikan imunisasi
Menjaga kebersihan diri anak dan lingkungan
Menghindari anak dari penderita ISPA
Menciptakan sirkulasi udara sehat di dalam rumah
f) Pola pencegahan ISPA yang diketahui ibu / bapak :
Baik ( lebih dari 4 tindakan )
Cukup ( 2 – 3 tindakan )
 Kurang ( kurang dari 2 tindakan )
g) Sumber informasi ibu / bapak tentang ISPA
Kader
Media elektronika
Tenaga kesehatan
Media cetak
2) Diare
a) Bayi / balita pernah menderita diare dalam satu tahun terakhir :
Pernah Tidak
b) Faktor rsiko diare yang ada pada anak bayi / balita :
Kurang gizi
Baru dikenalkan susu formula
Anak tidak mendapatkan ASI sampai dengan usia 1 tahun
Menderita campak pada 4 minggu terakhir
Sedang mendapatkan terapi imunosupresif
c) Tindakan ibu / bapak bila anak menderita diare :
Memberikan minum lebih banyak dari biasanya
Memberikan makan seperti biasanya
Membawa ke petugas kesehatan jika kondisi semakin
memburuk atau tanda dehidrasi berat
Lain – lain
d) Ibu / Bapak mengetahui tentang cairan yang harus diberikan kepada
anak yang menderita diare :
Tidak
Ya, jenisnya :
Larutan oralit
Air putih yang matang
Larutan gula garam
Cairan kuah sayur / sup
Air tajin
Lain – lain …………………………………………..
e) Pengetahuan ibu / bapak tentang cairan yang harus diberikan kepada
anak yang menderita diare :
Baik ( lebih dari 4 cairan )
Cukup ( cukup 2 – 3 cairan )
Kurang ( kurang dari 2 cairan )
f) Ibu / Bapak pernah mendapatkan informasi tentang cara mencegah diare
:
Tidak pernah
Pernah, cara mencegah diare melalui :
Meningkatkan pemberian ASI
Penggunaan air bersih
Membiasakan mencuci tangan sebelum makan dan sesudah
Buang air besar ( BAB )
 Membuang kotoran secara tepat di jamban
Memelihara kebersihan jamban
Imunisasi campak
Lain - lain………………………………………………..
g) Pengetahuan ibu /bapak tentang cara mencegah diare :
Baik ( lebih dari 6 hal )
Cukup ( 3 – 5 hal )
Kurang ( kurang dari 3 cairan )
h) Sumber informasi ibu / bapak mendapatkan informasi tentang cara
mencegah diare :
Media elektronik
Media cetak
Kader
Petugas kesehatan
Lain – lain ………………………………................
VI. Anak – Anak (6 – 12 tahun)
a. Usia :...................................JK............................................
b. Memperoleh Imunisasi :..........................................................
c. Status Gizi :..........................................................
d. Adakah yang putus sekolah :..........................................................
e. Riwayat kesehatan 3 bulan terakhir:...............................................

VII. Remaja (13 – 19 tahun)

a. Usia :.................................JK............................................
b. Menstruasi
1) Umur mulai menstruasi :.........................................................
2) Keluhan saat menstruasi :...................................................
c. Pengetahuan tentang kesehatan reproduksi
1) Usia reproduksi : mengerti / tidak mengerti
2) Fungsi reproduksi : mengerti / tidak mengerti
3) Narkoba : mengerti / tidak mengerti
4) Penyakit menular seksual : mengerti / tidak mengerti
5) Alat kontrasepsi : mengerti / tidak mengerti
6) Seksualitas : mengerti / tidak mengerti
d. Adakah pengguna narkoba : YA / TIDAK
e. Peran serta remaja di masyarakat : Aktif / kurang aktif

VIII. Pasangan Usia subur (Keluarga Berencana)

a. Apakah PUS sudah ikut KB : YA/TIDAK
b. Jenis alat kontrasepsi yang digunakan :
1) Kalender
2) Coitus Interuptus
3) Kondom, Efek samping/ masalah : alergi/kegagalan/lain lain
 4) Pil Efek samping/ masalah : spoting/perdarahan/amenorea/kegagalan
/lain lain……
5) Suntik 1 bulan
Efek samping/ masalah : perdarahan/spoting/amenorea/kegagalan /lain
lain…..
6) Suntik 3 bulan
Efek samping/ masalah : perdarahan/spoting/amenorea/kegagalan/lain
lain…..
7) Susuk
Efek samping/ masalah : perdarahan/spoting/amenorea/kegagalan/lain
lain…..
8) IUD
Efek samping/ masalah : perdarahan/spoting/amenorea/kegagalan/lain
lain…..
9) MOP
Efek samping/ masalah : kegagalan/lain lain…..
10) MOW
Efek samping/ masalah : kegagalan/lain lain…..
c. Lama menggunakan alat kontrasepsi
1) < 1 tahun
2) 1-3 tahun
3) 3-5 tahun
4) > 5 tahun
d. Tempat pelayanan KB tersebut
1) Posyandu
2) Puskesmas
3) Rumah bersalin / RS
4) Polindes
5) Dokter / Bidan Praktik
e. Kembangkan informasi lain
1) Alasan tidak mengikuti KB :.............................................
2) Keluhan setelah ikut KB :..............................................
3) Pengetahuan tentang manfaat KB:...........................................
4) Peran keluarga terhadap KB :..............................................
5) Pengetahuan tentang pemeriksaan kanker rahim : Baik/kurang
6) Pemeriksaan kanker rahim : sudah / belum
f. Premenopouse
1) Siklus menstruasi : teratur/ tidak teratur
2) Jumlah Premenopouse :……………………………….
g. Menopouse
1) Jumlah :…………………….
Keluhan :…………………….