RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

UPT PUSKESMAS KUTOREJO

Nama : No. Reg :
Alamat : Tgl MRS :
Umur : Tgl KRS :
Diagnosa :
No. Uraian Rincian Jumlah
1. Retribusi kelas III Rp. 17.500/ hari x hari Rp
2. Visite Dokter Rp. 6.000/ hari x hari Rp
3. Konseling dr. Gigi Rp. 6.000/ hari x hari Rp
4. Konseling Gizi Rp. 4.000/ hari x hari Rp
5. Asuhan Keperawatan/Kebidanan Rp. 7.500/ hari x hari Rp
6. Makan/minum Pasien Rp. 30.000/hari x Rp
7. Tindakan :
a. Pemasangan infus Rp. 4.000/ tindakan x hari Rp
b. Pemasangan kateter Rp. 9.000/ tindakan x hari Rp
c. Pemakaian O2/ jam Rp. 5.000/ jam x hari Rp
d. Jasa suntik (laborat, skintest) Rp. 3.500/ suntik x Rp
e. Rawat luka/Ganti balut Rp. 10.000/ hari x hari Rp
f. Menjahit luka (per jahitan) Rp. 17.000/ jahitan x Rp
g. Angkat jahitan (per jahitan) Rp. 20.000/ jahitan x Rp
h. Mengambil benda asing Rp. 26.500 x Rp
i. Resusitasi / ABC manajemen Rp. 52.500 x Rp
j. Spalk Rp. 10.000 x Rp
k. Bahan habis pakai Rp. 10.000 x Rp
8. Pemeriksaan Laboratorium :
a. Darah lengkap Rp. 40.000 x Rp
b. Gula darah Rp. 10.000 x Rp
c. SGOT/SGPT Rp. 10.000 x Rp
d. Asam urat Rp. 11.500 x Rp
e. Kolesterol total Rp. 12.000 x Rp
f. Widal Rp. 11.000 x Rp
g. Planotest Rp. 9.000 x Rp
h. Zielnielsen/BTA Rp. 11.500 x Rp
i. Golongan darah Rp. 15.000 x Rp
j. EKG Rp. 22.500 x Rp
k. Visum Rp. 75.000 x Rp
l. RapidAntigen Rp. 100.000 x Rp
AMBULANS mojosari sekitar rp 150.000, mojokerto 200.000 Rp

Kebersihan 10% dari jumlah total Rp.

Mojokerto,............................................

Penerima

(.................................)

Koordinator UGD/RI Mengetahui

Kepala UPT PuskesmasKutorejo

Siti Mutmainah drg. WillisPuspitadewi A., Msi

NIP. 19780410200604028 NIP. 19670122 199403 2 001