Template Borang April 2

TEMPLATE BORANG APRIL
1/4/21
Ny. J, 54 th
Pasien datang ke RS dengan keluhan lemas pada seluruh tubuh sejak 4 hari yang lalu. Napsu
makan menurun, 1 kali makan 2 sendok. Keluhan mual dan muntah disangkal. Demam (-),
Batuk (-), pilek (-), nyeri kepala (-). BAK tidak ada keluhan. BAB cair disangkal, BAB hitam
disangkal. 2 hari yang lalu pasien kontrol ke poli penyakit dalam dengan GDA saat itu 475,
tekanan darah 170/?. Disarankan oleh spesialis penyakit dalam untuk rawat inap saat itu.
Saat tiba dirumah, pasien merasakan lemas bertambah dan menurut keterangan keluarga
terkadang pasien suka bicara meracau.
RPD: Hipertensi (+) Diabetes Mellitus (+)

RPO: Insulin 3x6 IU  terakhir suntik kemarin malam.
Riwayat alergi (-)
O: Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4 M6 V5

TD: 120/78
Nadi: 86x/menit
Suhu: 36 ,2
RR: 20x/menit
SpO2: 94%  O2 2-4 lpm via nasal canul 99%
Kepala: Normosefali, tidak terdapat jejas

Mata: Pupil isokor, reflex cahaya langsung +/+ reflex cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva
anemis +/+, sklera ikterik -/-
Mulut: Mukosa basah, hiperemis (-), luka terbuka (-)
Leher: Tidak terdapat pembesaran KGB & pembesaran tiroid.
Dada: simetris , VES +/+, Rh -/-, wh -/-, BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen: flat, sikatris (-), BU (+), nyeri tekan epigastrium (-), murphy sign (-).
Ekstremitas: akral dingin +/+/+/+, CRT <2 detik, oedem +/+/-/- . Kekuatan otot 5/5/5/5,
sensorik 5/5/5/5, deformitas (-).
Anus & genitalia: dbn
Hasil pemeriksaan GDA 386.

Usulan pemeriksaan DL, TF, EKG
A:
General weakness + hiperglikemi
Dd/susp. CKD
Delirium
P:
O2 2-4 lpm via nasal canul
Inf. NS 20 tpm
Inj. Ranitidin 2x 50 mg
Actrapid SC 6 IU
1/4/21
Ny. S, 59 th (poli)
Pasien datang ke RS dengan keluhan mual dan muntah setiap kali makan sejak 1 hari yang
lalu. Napsu makan baik. Muntah berisi makanan dan cairan berwarna kuning terasa pahit.
Nyeri ulu hati (-), nyeri perut (-), demam (+) 1 hari yang lalu. Nyeri dada (-), sesak (-)
RPD: Hipertensi (-) Diabetes Mellitus (-) Cholelithiasis tahun 2020 tidak operasi
RPO: sanmol  lgsg dimuntahkan
Riwayat alergi (-)

TD: 120/80
Nadi: 98x/menit
Suhu: 37 ,5
RR: 20x/menit
SpO2: 99%

anemis -/-, sklera ikterik -/-
Ekstremitas: akral hangat +/+/+/+, CRT <2 detik, oedem +/+/-/- . Kekuatan otot 5/5/5/5,
sensorik 5/5/5/5, deformitas (-). Lesi skuama pedis dekstra
A:
Nausea + vomiting susp. Ec. Cholelitihiasis
LSK
P:
Lansoprazol 2 x 30 mg
Sanmag syr 3 x C1
Sanmol tab 3 x 500 mg
Ondancetron 2 x 4 mg
Desoxymetasone cream 3 x 1
1/4/21
Sdr. KDK, 21 th
Kiriman dr. Arry, Sp.B
Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri pada buah zakar sejak +1 minggu yang lalu.
Sebelumnya pasien di rawat di RS 1 minggu yang lalu dengan keluhan yang sama, nyeri pada
buah zakar dan benjolan di buah zakar tiba – tiba dan terasa sangat nyeri. Saat ini keluhan
dirasakan berkurang, saat nyeri dirasakan hilang timbul. Mual (-), muntah (-), demam (-),
batuk (-), pilek (-). Saat ini pasien direncanakan melalukan operasi pada buah zakar.
RPD: Hipertensi (-) Diabetes Mellitus (-) Asma (-)

Riwayat alergi (-)

TD: 121/78
Nadi: 90x/menit
Suhu: 36,9
RR: 20x/menit
SpO2: 99%

Ekstremitas: akral hangat +/+/+/+, CRT <2 detik, oedem -/-/-/- . Kekuatan otot 5/5/5/5,
Anus & genitalia: Massa testis sinistra, perabaan hangat, nyeri tekan (+), hiperemis (-), phren
test (-), kremater test (-)
Pemeriksaan: DL, PT, APTT, Swab antigen
A:
Torsio testis sinistra
P:
a/p dr. Arry Sp.B
Pro Orchidectomy jam 21.00
IVFD RL 20 tpm
Inj, Rycef 2 g  profilaksis
LAB DL PT APTT
1/4/21
Ny. SW, 52 th
Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri pada kaki kanan, menjalar dari pinggan kanan
sampai ujung kaki sejak 1 hari yang lalu. Riwayat trauma, jatuh 2 minggu yang lalu, akan
tetapi setelah jatuh pasien tidak merasakan keluhan apapun. Keluhan pasien baru muncul 1
hari yang lalu. Nyeri pada lutut (-), nyeri sendi kaki (-). Pasien juga mengeluh jari tengah
tangan kanan nyeri, dan perut terasa begah. Mual (-), muntah (-). BAK dan BAB dbn. Demam
(-).
RPD: Hipertensi (-) Diabetes Mellitus (-)

RPO:
Riwayat alergi (-)

TD: 154/100
Nadi: 92x/menit
Suhu: 36
RR: 20x/menit
SpO2: 99%

sensorik 5/5/5/5, deformitas (-). Nyeri gerak aktif +/-, laseque +/-
Usulan pemeriksaan
DL, TF, EKG
A:
Ischialgia
P:
Inf. RL 15 tpm
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
Inj. Ranitidin 2 x 50mg
Inj. Mecobalamin 1 x 1
1/4/21
An. NA, 6 th , BB: 16 kg
Keterangan orang tua:
Pasien datang ke RS dibawa keluarga dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Demam
dirasakan naik turun. Batuk disangkal, pilek disangkal. Perdarahan gusi disangkal. Mual (-),
muntah (-) BAB Cair (-). Pasien sudah ke Sp.A  terakhir minum obat jam 17.30

RPO:
Riwayat alergi (-)

Nadi: 130x/menit
Suhu: 38,8
RR: 24x/menit
SpO2: 99%

Abdomen: flat, sikatris (-), BU (+), nyeri tekan epigastrium (-), ptekie (-)
sensorik 5/5/5/5, deformitas (-). Ptekie (-)
Usulan pemeriksaan
DL CITO
A:
Obs febris H V e.c Dengue fever
P:
Inf. Asering 110 cc / jam  80 cc / jam  50 cc / jam
 maintenance asering 1300 cc/24 jam
Inj. Paracetamol 3x200 mg
Inj. Ranitidin 2 x 15 mg
1/4/21
Ny. NPS , 36 th, BB: 85kg
S: Pasien kiriman dr. Edison , Sp.OG atas indikasi PEB. Tekanan darah saat kontrol terakhir
170/120. Keluhan saat ini disangkal. Nyeri ulu hati (-), sesak (-), pandangan kabur (-), nyeri
kepala (-), muntah(-). Tekanan darah pasien ditemukan tinggi saat kontrol kehamilan bulan
ke tiga. Riwayat anak pertama lahir spontan tanpa penyulit. Demam (-), batuk (-), pilek (-).
Belum terasa kenceng – kenceng yang bertambah sering dan lama. Keluarnya lendir darah
dari jalan lahir disangkal. Keluar rembesar air ketuban dari jalan lahir disangkal.
RPD: HT (-), DM (-), Asma (-)

Riwayat alergi (-)
TD: 148/104 mmHg
Nadi: 122x/menit
Suhu: 36,3
RR: 20x/menit
SpO2: 98%

Mata: Pupil isokor, reflex pupil +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
Dada: simetris , VES +/+, Rh -/-, wh -/-, BJ I/II ireguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: gravid, sikatris (-), BU+
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik, oedem -/-/+/+
Pemeriksaan Obstetri
- Leopold
 Leopold 1 : Teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong)
 Leopold 2 : Perut sebelah kanan kecil-kecil  ekstremitas
Perut Sebelah kiri teraba memanjang  punggung
 Leopold 3 : Teraba bulat, keras, melenting (kepala)
 Leopold 4 : Konvergen
- DJJ : 145 kali/menit

- TFU: 31 cm
- Genitalia :
- Inspeksi vulva-uretra: tenang, perdarahan aktif (-)
- VT :
- Pembukaan : belum terdapat pembukaan
- Effacement : tidak dapat dinilai
- Penurunan bagian bawah janin : tidak dapat dinilai
- Point of direction : tidak dapat dinilai
- Ketuban : tidak dapat dinilai
Usulan pemeriksaan: DL, TF, EKG, Swab antigen, UL
A: G1P2A0 35 minggu + PEB
P: Pro SC Cito
Inf. RL 1500 cc/24 jam
Sulfas magnesium
1/4/21
Ny. L, 57 th
Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri perut. Pasien mengatakan tidak bisa BAB sejak 1
bulan. Selama 1 bulan hanya 1x BAB kecil (-), BAB disertai darah (-). Kentut (+). Pasien dan
keluarga pasien mengatakan post op batu empedu 1 bulan yang lalu. Mual dan muntah
disangkal. Napsu makan menurun. Demam (-), batuk (-), pilek (-)
RPD: Hipertensi (-) Diabetes Mellitus (+)

RPO: OAD 3X1 oral
Riwayat alergi (-)

TD: 135/100
Nadi: 109x/menit
Suhu: 36,1
RR: 20x/menit
SpO2: 98%

Abdomen: flat, sikatris (-), BU (+), nyeri tekan epigastrium (-), murphy sign (-). Teraba
massa pada regio iliaca sinistra, nyeri tekan (+) , luka operasi di regio lumbar kanan dengan
ukuran + 5cm
Usulan pemeriksaan
DL, TF, EKG
Hasil pemeriksaan GDA: 165
A:
Konstipasi + Post op cholelithiasis
P:
Inf. RL 15 tpm
Inj. Antrain 1 g k/p
Inj. Ranitidin 2 x 50mg
Dulcolax Supp
2 APRIL 2021
2/4/21
Tn. T, 62 th 2 bln. (poli)
Pasien datang dengan nyeri perut sebelah kanan. Nyeri perut terasa sampai menembus
pinggang sebelah kanan. Nyeri dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Adanya mual maupun
muntah disangkal oleh pasien. BAB dikatakan tidak ada keluhan. BAB hitam (-). BAK dalam
batas normal. BAK keruh seperti the disangkal. Pasien mengatakan sebelumnya juga
mengalami hal yang sama, dan disuntik di IGD untuk meredakan rasa nyeri.

Riwayat alergi (-)

TD: 117/80
Nadi: 83x/menit
Suhu: 36,1
RR: 20x/menit
SpO2: 98%

anemis -/-, sklera ikterik +/+
Abdomen: flat, sikatris (-), BU (+), nyeri tekan epigastrium (-), murphy sign (+). Hepar
teraba 3 jari di bawah arcus costae.
A:
Colic Abdomen
Dd/ susp. choledocolithiasis
P:
Inj. Ketorolac 1 amp
Lansoprazole 2 x 30 mg
Spasminal 3 x 1 tab
Curcuma 2 x 1 tab
2/4/21
Ny, AM, 29 th (poli)
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 2 jam SMRS. Pusing dirasakan saat
pasien dari posisi tidur ke duduk. Pusing terjadi tiba-tiba dan sudah beberapa kali terjadi.
Pasien merasakan ruangan disekitarnya terasa seperti berputar dan lebih nyaman apabila
pasien memejamkan mata. Pasien juga merasakan mual tetapi tidak muntah. Nyeri kepala
(-) Nyeri perut (+). Keluhan demam disangkal, batuk disangkal. BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
RPD: Hipertensi (-) Diabetes Mellitus (-) vertigo

RPO: Mertigo 6 mg, sangobion
Riwayat alergi (-)

TD: 122/78
Nadi: 79x/menit
Suhu: 36,7
RR: 20x/menit
SpO2: 99%

Abdomen: flat, sikatris (-), BU (+), nyeri tekan epigastrium, hipokondriak kanan,
hipokondriak kiri, lumbar kanan, umbilical (+), murphy sign (-). Hepar dan lien tidak teraba.
A:
Vertigo
P:
Inj. Diphenhydramine 10 mg IV
P.O Mertigo 2 x 12 mg
Vosedon 3x1
Analsik 2 x 1
2/4/21
An. AF , 4 th , BB 30 kg
Berdasarkan keterangan Ibu pasien, pasien datang dengan keluhan demam 1 hati yang lalu.
Batuk serta pilek sejak 2 minggu yang lalu. Batuk tidak berdahak. Pasien tidak terlihat sesak,
tidak terdapat bunyi napas grok – grok, ataupun mengi. Hari ini pasien muntah 1x berisi
makanan. Napsu makan pasien menurun. Pasien merasakan adanya nyeri saat menelan.
Pusing (+), anak tetap aktif. BAK dan BAB tidak ada keluhan
RPD: Riwayat imunisasi lengkap sesuai usia, Kejang demam (-), asma (-)
Riwayat alergi (-)

Nadi: 98x/menit
Suhu: 39,7
RR: 24x/menit
SpO2: 99%

Abdomen: flat, sikatris (-), BU (+), nyeri tekan (-) Hepar dan lien tidak teraba. Turgor baik.
A:
Obs. Febris H1 + ISPA
P:
Inf. Asering loading 250 cc / jam  1700 cc / 24 jam
Inj. Paracetamol 3 x 300 mg IV
Inj. Cefotaxime 3 x 500mg IV
2/4/21
Ny. HS , 19 th, BB: 93kg
S: Pasien kiriman dr. Edison , Sp.OG atas indikasi CPD. Kehamilan saat ini merupakan
kehamilan kedua dengan usia kehamilan 40 minggu. Riwayat persalinan pada anak pertama
dengan ekstraksi vacuum. Pasien rutin melakukan pemeriksaan ANC rutin di bidan, dan USG
ke dokter spesialis. ANC dikatakan baik. Tidak terdapat riwayat darah tinggi pada saat
kehamilan. Keluhan saat ini disangkal. Nyeri ulu hati (-), nyeri kepala (-), sesak (-), demam (-),
batuk (-), pilek (-). Keluhan kenceng – kenceng yang semakin sering dan kuat disangkal oleh
pasien. Lendir darah yang keluar dari jalan lahir (-), rembesan air ketuban (-).
RPD: HT (-), DM (-), Asma (-)

Riwayat alergi (-)
TD: 137/83 mmHg
Nadi: 110x/menit
Suhu: 36
RR: 20x/menit
SpO2: 99%

Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik, oedem -/-/-/-
- Leopold
 Leopold 2 : Perut sebelah kanan kecil-kecil  ekstremitas
Perut Sebelah kiri teraba memanjang  punggung

- TFU: 38 cm
- Genitalia :
- VT :
Usulan pemeriksaan: DL, TF, EKG, Swab antigen
A: G2P1A0 UK 40 minggu + Letkep PUKI belum masuk PAP + CPD
P: Pro SC Cito
2/4/21
Ny. MS , 21 th, BB: 42kg. TB:144 cm
S: Pasien kiriman dr. Edison , Sp.OG atas indikasi CPD. Kehamilan saat ini merupakan
kehamilan pertama dengan usia kehamilan 39 minggu. Pasien rutin melakukan pemeriksaan
ANC rutin di bidan, dan USG ke dokter spesialis. ANC dikatakan baik. Tidak terdapat riwayat
darah tinggi pada saat kehamilan. Keluhan saat ini disangkal. Nyeri ulu hati (-), nyeri kepala
(-), sesak (-), demam (-), batuk (-), pilek (-). Keluhan kenceng – kenceng yang semakin sering
dan kuat disangkal oleh pasien. Lendir darah yang keluar dari jalan lahir (-), rembesan air
ketuban (-).
RPD: HT (-), DM (-), Asma (-)

Riwayat alergi (-)

TD: 101/78 mmHg
Nadi: 100x/menit
Suhu: 36
RR: 20x/menit
SpO2: 99%

- Leopold
 Leopold 2 : Perut sebelah kanan teraba memanjang  punggung
Perut Sebelah kiri teraba kecil – kecil  ekstremitas

- TFU: 30 cm
- Genitalia :
- VT :
A: G1P0A0 UK 39 minggu + Letkep PUKA belum masuk PAP + CPD
P: Pro SC
3 APRIL 2021
3/4/21
Ny. AN , 24 th
S: Pasien datang ke RS dengan keluhan linu – linu dan nyeri pada kaki dan pinggang kiri. Linu
kadang terasa sampai ke tulang. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk dan pilek sejak 2
hari yang lalu. Riwayat demam 3 hari yang lalu, demam dirasakan naik turun. Saat ini
demam sudah berkurang. Mual dan muntah disangkal. Nyeri ulu hati disangkal. Pusing (+).
Intake makan dan minum pasien baik, napsu makan baik. Tidak terdapat perdarahan gusi.
Pasien saat ini sedang hamil 6 bulan, kehamilan pertama. ANC Rutin di bidan dan dikatakan
baik , tidak ada kelainan setiap ANC. Kenceng – kenceng yang semakin lama dan sering
disangkal. Lendir darah keluar dari jalan lahir disangkal. Rembesan ketuban disangkal.
RPD: HT (-), DM (-), Asma (-)

RPO: Tuzalos, Becom – C , Amoxicillin
Riwayat alergi (-)

TD: 118/81 mmHg
Nadi: 114x/menit
Suhu: 36,8
RR: 20x/menit
SpO2: 99%

- Leopold tidak dapat dilakukan.
- DJJ : 181 kali/menit  observasi 45 menit  150x/menit
- TFU: sepusat
- Genitalia :
- VT :
A: G1P0A0 UK 24 minggu + ISPA + Myalgia
P:
Inf. RL 15 tpm
Inf. Paracetamol 3 x1 g
Inj. Vitamin C 1X1
P.O Amoxicllin 3 x 500 mg
Observasi DJJ
3/4/21
An. MYA , 4 th , BB 12 kg
Berdasarkan keterangan Ibu pasien, pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari yang
lalu. Demam disertai keluhan batuk serta pilek. Batuk berdahak. Napas pasien terdengar
grok – grok, mengi disangkal, bila malam pasien terlihat sedikit sesak. Terkadang pasien
dapat mengeluarkan dahaknya berwarna bening dan cair. Terkadang pasien tidak dapat
mengeluarkan dahaknya. Tidak terdapat keluhan muntah yang berisi makanan. Napsu
makan pasien baik. Pasien masih aktif bermain dirumah. Lemas (-). Nyeri menelan (-), nyeri
perut (-) BAK dan BAB tidak ada keluhan.
RPD: Riwayat imunisasi lengkap sesuai usia, Kejang demam (-), asma (-)
Riwayat alergi (-)

Nadi: 150x/menit
Suhu: 38,5
RR: 30x/menit
SpO2: 99%

Dada: simetris , retraksi intercostal (+), VES +/+, Rh -/-, wh -/-, BJ I/II reguler, murmur (-),
gallop (-).
Abdomen: flat, sikatris (-), BU (+), nyeri tekan (-) Hepar dan lien tidak teraba. Turgor baik.
A:
Obs. Febris H II+ Susp. bronkopneumonia
P:
O2 1-2 lpm via nasal canul k/p
Inf. D5 ¼ NS 1100 cc / 24 jam
Inf Paracetamol 3 x 120 mg
3/4/21
Ny. NE , 36 th, BB: 70kg.
S: Pasien datang ke RS dengan keluhan kenceng – kenceng yang semakin sering, kenceng –
kenceng dirasakan setiap 5 menit, dan bertahan selama 46 detik. Lendir darah keluar dari
jalan lahir sejak subuh ( 18 jam SMRS ). Tidak terdapat rembesan ketuban yang keluar dari
jalan lahir. Kehamilan ini merupakan kehamilan ke 7. Riwayat anak pertama lahir spontan,
tidak ada penyulit. Riwayat anak kedua KET, riwayat kehamilan anak ke 3,4,5,6 abortus.
Keluhan saat ini disangkal. Pada kehamilan ini pasien rutin ANC di bidan dan USG di dokter
spesialis kandungan. Dikatakan kehamilan ini baik. Pasien tidak memakai kacamata, dan
tidak memiliki riwayat mata minus.
RPD: HT (-), DM (-), Asma (-)

Riwayat alergi (-)

TD: 101/78 mmHg
Nadi: 100x/menit
Suhu: 36
RR: 20x/menit
SpO2: 99%

- Leopold

- TFU: 30 cm
- Genitalia :
- VT :
- Pembukaan : 3 jari
- Effacement : 75%
- Penurunan bagian bawah janin : HI
- Point of direction : Occiput posterior
- Ketuban : intak
A: G1P0A0 UK 38 minggu Letkep + inpartu fase laten+ Riwayat obstetri jelek
P: Observasi inpartu
3/4/21
An. MF , 2 bln , BB 4,5 kg
Berdasarkan keterangan Ibu pasien, pasien datang dengan keluhan BAB cair hari ini lebih
dari 10 kali. Pada BAB pasien tidak terdapat lendir maupun darah. Pasien juga sempat
muntah 5x, terakhir muntah 4 jam SMRS. Muntahan berisi susu. Demam pada pasien
disangkal, pasien masih mau minum (tampak haus), tetapi saat menyusu langsung
dimuntahkan. Gerak pasien masih aktif. Jika menangis keluar air mata sedikit. Batuk (-),
pilek (-). BAK tidak ada keluhan
RPD: Riwayat imunisasi lengkap sesuai usia

Riwayat alergi (-)

Nadi: 149x/menit
Suhu: 37,4
RR: 44x/menit (menangis)
SpO2: 99%
Kepala: Normosefali, tidak terdapat jejas, ubun – ubun datar

anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cowong +/+
Mulut: Mukosa kering, hiperemis (-), luka terbuka (-)
Dada: simetris , retraksi intercostal (-), VES +/+, Rh -/-, wh -/-, BJ I/II reguler, murmur (-),
gallop (-).
Abdomen: flat, sikatris (-), BU (+), nyeri tekan (-) Hepar dan lien tidak teraba. Turgor
lambat.
A:
Diare akut dehidrasi ringan – sedang
P:
Inf. RL 225 cc (loading) 3 – 5 jam
Inf. KAEN 4B 450 cc / 24 jam
Inj. Ranitidin 5 mg
Inj, Ondancetron 0,5 mg
Inj. Paracetamol 50 mg k/p
3/4/21
Tn. J, 63 th
Pasien datang dengan keluhan post operasi BPH 9 hari SMRS. Sejak 2 hari yang lalu keluar
darah di ujung penis dan terlihat darah di selang pipis dan urine bag. Sejak 1 hari yang lalu,
BAK tidak terlihat di urine bag. Pasirn merasakan nyeri di bagian perut bawah. Adanya
demam disangkal. Batuk disangkal. Sesak disangkal. Terdapat keluhan kaki bengkak yang
hilang timbul sejak lama. Terakhir membuang urine dalam urine bag tadi malam berwarna
merah.
RPD: Post OP BPH 9 hari yang lalu, kontrol di RSUP 31/3/21

RPO: Cefadroxil, asam mefenamat
Riwayat alergi (-)

TD: 137/99
Nadi: 121x/menit
Suhu: 36,7
RR: 20x/menit
SpO2: 98%

Abdomen: flat, sikatris (-), BU (+), nyeri tekan (-), murphy sign (-). Hepar dan lien tidak
teraba.
Anus & genitalia: meatus uretra: keluar darah
Saat ini produksi urin yang terlihat di urine bag (-)
A:
Retensio urine post OP BPH (H9)
P:
Inj. Antrain 3x1 g
a/p dr. Hendra, Sp.B

ganti kateter 3 way 24
5 APRIL 2021
5/4/21
Sdr. MAF, 14 th (POLI)
Pasien datang ke poli umum RSWK dengan keluhan mual sejak 7 hari SMRS. Mual diikuti
dengan muntah 2x (6 hari yang lalu) berisi cairan bening. Tidak terasa pahit. Isi makanan (-).
Pasien juga batuk sejak 5 hari yang lalu, saat ini pasien sudah tidak batuk. Keluhan sesak
disangkal. Dada pasien terasa nyeri. Pusing (+), demam disangkal. BAK tidak ada keluhan.
BAB cair disangkal, tidak ada keluhan pada BAB
RPD: HT (-), DM (-), Asma (-)

RPO:
Riwayat alergi (-)

TD: 148/78
Nadi: 61x/menit
Suhu: 36
RR: 20x/menit
SpO2: 98%

Abdomen: flat, sikatris (-), BU (+), nyeri tekan epigastrium (+), murphy sign (-). Hepar dan
lien tidak teraba.
A:
Dyspepsia syndrome
P:
P.O Lansoprazol 2 x 30 mg
P.O domperidone 2 x 10 mg
P.O Tuzalos 3x1
5/4/21
Ny. HRD , 30 th, BB: 80kg.
S: Pasien datang ke RS dengan keluhan lendir darah keluar dari jalan lahir sejak 3 jam SMRS.
Tidak terdapat rembesan ketuban yang keluar dari jalan lahir. Pasien juga merasakan
kenceng – kenceng pada rahim pasien sudah dirasakan semakin sering dan semakin kuat.
Kenceng – kenceng dirasakan setiap 10 – 15 menit. Kehamilan ini merupakan kehamilan
kedua. Riwayat anak pertama lahir spontan, tidak ada penyulit. Riwayat persalinan pada
anak pertama spontan, tidak terdapat penyulit. Keluhan saat ini disangkal. Nyeri ulu hati (-),
pandangan kabur (-), nyeri kepala (-), muntah (-). Pada kehamilan ini pasien rutin ANC di
bidan dan USG di dokter spesialis kandungan. Dikatakan kehamilan ini baik. Pasien tidak
memakai kacamata, dan tidak memiliki riwayat mata minus. Tidak terdapat riwayat darah
tinggi pada kehamilan ini. Demam (-), batuk (-), pilek (-).
RPD: HT (-), DM (-), Asma (-)

Riwayat alergi (-)

TD: 116/66 mmHg
Nadi: 90x/menit
Suhu: 37,1
RR: 20x/menit
SpO2: 99%

- Leopold

- TFU: 31 cm
- Genitalia :
- VT :
- Pembukaan : 1 cm
- Effacement : 25%
- Penurunan bagian bawah janin : HII
- Point of direction : Occiput posterior
- Ketuban : intak

Hasil pemeriksaan GDA 125
A: G2P1A0 UK 40 minggu Letkep + inpartu fase laten
P: Observasi inpartu
5/4/21
Ny. FM, 26 th , BB 51 kg
Pasien datang ke IGD RSWK dengan keluhan luka jahitan post KLL yang tidak mengering
pada kaki kiri sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Luka di kaki kiri belum menutup. Keluar
rembesan darah dan cairan bening, tidak terdapat nanah pada luka. Pasien tidak merasakan
rasa panas pada sekitar luka, tidak nyeri. Tidak terdapat demam, batuk dan pilek. Pasien
baru menggnti verban di poli bedah hari ini.
RPD: HT (-), DM (-), Asma (-)

RPO:
Riwayat alergi (-)

TD: 100/71
Nadi: 97x/menit
Suhu: 36
RR: 20x/menit
SpO2: 99%

Abdomen: flat, sikatris (-), BU (+), nyeri tekan epigastrium (-), murphy sign (-). Hepar dan
lien tidak teraba.
Luka tertutup verban pada 1/3 bawah femur sinistra, rembesan darah (-), pus (-), hiperemis
(-), tidak teraba panas (-)
Usulan pemeriksaan: DL , TF
A:
Ulkus kronis sinistra
P:
a/p. dr. Hendra, Sp.B
Inf. RL 500 cc
Pro Debridement
5/4/21
Ny. S, 49 th
Pasien kiriman dr. Deddy, Sp.PD dengan dyspepsia + dislipidemi. Pasien datang ke IGD RSWK
dengan keluhan nyeri pada tenggorokan. Keluhan sudah dirasakan pasien selama 1 bulan
ini. Selama 1 bulan pasien juga mengeluh perut terasa nyeri hilang timbul. Mual (+), muntah
disangkal. Demam (-), batuk sejak 4 hari yang lalu. Nyeri perut lebih berat dirasakan setalah
pasien makan. Nyeri ulu hati (-), rasa terbakar di dada disangkal, tenggorokan terasa pahit
disangkal. Nyeri dada disangkal. Sesak (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan.
RPD: HT (-), DM (-), Asma (-)

RPO:
Riwayat alergi (-)

TD: 86/71
Nadi: 142x/menit
Suhu: 36
RR: 24x/menit
SpO2: 97%

Mulut: Mukosa basah, hiperemis (-), luka terbuka (-), bercak putih pada lidah
Abdomen: flat, sikatris (-), BU (+), nyeri tekan epigastrium (+) hipokondriak sinistra (+),
umbilical (+), murphy sign (-). Hepar dan lien tidak teraba.
Usulan pemeriksaan: DL , TF, EKG
A:
Dyspepsia + dislipidemi
P:
a/p. dr. Deddy, Sp.PD
Inf. D5 : Asering = 2:1
Inj. Acran 3x1
Inj. Tomit 3x1
Inj. Indexon 3x1
P.O
Sanmag CS 3x1
Fudan Syr 1x1
5/4/21
Ny. FM, 26 th , BB 51 kg
Pasien datang ke IGD RSWK dengan keluhan luka jahitan post KLL yang tidak mengering
pada kaki kiri sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Luka di kaki kiri belum menutup. Keluar
rembesan darah dan cairan bening, tidak terdapat nanah pada luka. Pasien tidak merasakan
rasa panas pada sekitar luka, tidak nyeri. Tidak terdapat demam, batuk dan pilek. Pasien
baru menggnti verban di poli bedah hari ini.
RPD: HT (-), DM (-), Asma (-)

RPO:
Riwayat alergi (-)

TD: 100/71
Nadi: 97x/menit
Suhu: 36
RR: 20x/menit
SpO2: 99%

lien tidak teraba.
Luka tertutup verban pada 1/3 bawah femur sinistra, rembesan darah (-), pus (-), hiperemis
(-), tidak teraba panas (-)
Usulan pemeriksaan: DL , TF
A:
Ulkus kronis sinistra
P:
Inf. RL 500 cc
Pro Debridement
5/4/21
Ny. SM, 23 th
Pasien kiriman dr. Edison, Sp.OG dengan blighted ovum. Pasien datang ke IGD RSWK dengan
keluhan keluar flek darah pervaginam sejak 7 hari SMRS. Darah yang keluar awalnya berupa
gumpalan kecil – kecil, kemudian lama kelamaan menjadi flek yang berwarna coklat. Saat ini
tidak terdapat darah yang keluar. Pasien tidak merasakan nyeri. Kehamilan ini merupakan
kehamilan kedua. Usia anak pertama 13 bulan. Riwauat KB suntik / bulan. HPHT: 18 Feb
2021. Keluhan demam (-), batuk (-), sesak (-)
RPD: HT (-), DM (-), Asma (-)

RPO:
Riwayat alergi (-)

TD: 114/82
Nadi: 111x/menit
Suhu: 37
RR: 20x/menit
SpO2: 99%

Abdomen: flat, sikatris (-), BU (+), nyeri tekan epigastrium (-).Hepar dan lien tidak teraba.
Anus & genitalia: fluksus (-)

A:
Blighted ovum
P:
a/p. dr. Edison, Sp.OG
Pro Kuretase
Inf. RL 1500 cc / 24 jam
6 APRIL 2021
6/4/21
Ny. S, 56 th (poli)
Pasien datang ke poli umum RSWK dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 7 jam
SMRS. Selama 7 jam terakhir pasien tidak bisa BAK. Sebelumnya pasien sudah pasang DC
selama 10 hari. 1 hari yang lalu pasien aff DC, beberapa saat setelah aff DC masih bisa BAK,
setelah itu pukul 01.00 kembali tidak bisa BAK, meskipun kandung kemih sudah terasa
penuh dan nyeri. BAK tetap tidak dapat keluar meskipun pasien sudah mengejan. Keluhan
pada BAB (-), Tidak terdapat nyeri pada pinggang pasien. Demam (-).
RPD: HT (-), DM (+), Penyakit ginjal (-), Batu Saluran kemih (-)
Riwayat alergi (-)

TD: 132/71
Nadi: 86x/menit
Suhu: 36,2
RR: 20x/menit
SpO2: 99%

lien tidak teraba. Vesica urinaria teraba (+)
A:
Retensio urine
P:
Pasang DC
KIE arahkan konsultasi ke poli spesialis Urologi
6/4/21
Ny. R, 41 th , BB 45 kg
Pasien datang ke IGD RSWK dengan keluhan jari ke 2 dan 3 kaki kanan pasien luka dan
menghitam sejak 2 bulan SMRS. Sebelumnya terdapat cairan di jari kaki pasien dan terasa
sedikit nyeri. Saat ini luka pasien sudah mengering dan menghitam. Nyeri saat ini (-), rasa
kesemutan (-). Tidak terdapat nanah yang keluar dari luka pasien. Darah pada luka (-),
Demam (-), batuk (-), pilek (-).
RPD: HT (-), DM (+), Asma (-)

RPO: Metformin , glibenclamid
Riwayat alergi (-)

TD: 165/95
Nadi: 117x/menit
Suhu: 36
RR: 20x/menit
SpO2: 99%

lien tidak teraba.
Gangren digiti II – III pedis dextra. Hiperemis (-), pus (-).
A:
Gangren pedis dextra
P:
Inf. RL 500 cc
Cek lab, thorax, EKG
Pro amputasi digiti II – III pedis dext
6/4/21
Ny. ME , 26 th, BB: 62 kg, TB: 146cm.
S: Pasien kiriman dr. Edison, Sp.OG dengan G1P0A0 UK 37-38 minggu Tunggal/Hidup/
Intrauterin + Letak sungsang + Pre eklamsi.
Kehamilan ini merupakan kehamilan pertama. Tekanan darah pada pasien terdeteksi tinggi
pada usia kehamilan 8 bulan. Sebelum hamil pasien tidak pernah megalami tekanan darah
tinggi. Kedua kaki pasien terlihat bengkak (+). Nyeri ulu hati (-), pandangan kabur (-), nyeri
kepala (-), muntah (-). Tidak terdapat rembesan ketuban yang keluar dari jalan lahir. Lendir
darah (-), kenceng – kenceng yang semakin kuat dan sering (-). Demam (-), batuk (-), pilek
(-). Pasien sudah melakukan pemeriksaan proteinuria 2 minggu yang lalu dengan hasil
negative. Pasien rutin melakukan pemeriksaan ANC.
RPD: HT (-), DM (-), Asma (-)

Riwayat alergi (-)

TD: 128/92 mmHg
Nadi: 86x/menit
Suhu: 36,8
RR: 20x/menit
SpO2: 99%

Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik, oedem -/-/+/+
- Leopold
 Leopold 1 : Teraba bulat, lunak, melenting (kepala)
 Leopold 3 : Teraba bulat, keras, tidak melenting (bokong)

- TFU: 34 cm
- Genitalia :
- VT :
- Pembukaan : tidak dapat dinilai
-
Usulan pemeriksaan: DL, TF, EKG, Swab antigen, UL

A: G1P1A0 UK 37-38 minggu T/H/IU + Letsu + pre eklamsi
P: Pro SC Segera
6/4/21
Ny. SS, 24 th (poli)
Pasien datang ke poli umum RSWK dengan keluhan nyeri tenggorokan sejak 5 hari SMRS.
Nyeri juga dirasakan pada saat pasien menelan. Terdapat juga batuk dan pilek sejak 7 hari
yang lalu. Tidak terdapat dahak pada batuk. Demam disangkal. Napsu makan pasien baik,
tidak terdapat penurunan berat badan drastis. Mual (+) Hari ini pasien muntah 2x berisi
makanan. Tidak terdapat adanya rasa panas pada dada dan rasa panas pada tenggorokan.
Nyeri ulu hati (-), Sesak (-), suara sesak (-), tidak terdapat kesulitan bernapas. BAK dan BAB
dbn.
RPD: Tonsilitis
Riwayat alergi (-)

TD: 116/70
Nadi: 92x/menit
Suhu: 36,5
RR: 20x/menit
SpO2: 98%

Mulut: Mukosa basah, hiperemis (-), luka terbuka (-), T2/T2 hiperemis (+) detritus -/-, faring
hiperemis (+). Uvula ditengah.
lien tidak teraba.
A:
Tonsilofaringitis
P:
Cefadroxil2 x 500 mg
Tuzalos 3x1
Ondancetron 2 x 4 mg
Betadine gargle
6/4/21
Ny. D, 59 th
Pasien datang dengan keluhan nyeri saat berkemih sejak 4 bulan SMRS. Nyeri saat berkemih
memberat sejak 2 minggu yang lalu. Pasien merasa anyang – anyangan, terasa panas saat
pasien BAK. Nyeri tidak berubah dengan perubahan posisi. Nyeri pinggang (+) Pasien sering
BAK di celana, karena tidak merasakan rasa ingin berkemih. Pasien memakai pampers sejak
lama. Dikatakan keluarga popok pasien selalu diganti setiap kali BAK.BAK berdarah (-) warna
keruh (-), BAK tersendat (-), demam disangkal. Mual (-), muntah (-). BAB dbn.
RPD: HT (-), DM (-), Penyakit ginjal (-), Batu Saluran kemih (-)
Riwayat alergi (-)

TD: 151/88
Nadi: 91x/menit
Suhu: 37,3
RR: 20x/menit
SpO2: 99%

Abdomen: flat, sikatris (-), BU (+), nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan suprapubic (+)
murphy sign (-). Hepar dan lien tidak teraba. Nyeri ketok CVA -/+

Usulan pemeriksaan EKG, DL, UL, TF
A:
Pyelonefritis akut
P:
Inf. NS 15 tpm
Inj. Santagesic 3 x1 k/p
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g
7 APRIL 2021
7/4/21
Tn. BSU, 66 th
Pasien datang dengan pusing berputar sejak 3 jam SMRS. Nyeri kepala cekot – cekot (-),
mual (-), muntah (-), Kelemahan anggota gerak (-), keluhan pusing berputar tidak
berpengaruh dengan perubahan posisi, telinga berdenging (-) pandangan ganda (-) keluhan
sebelumnya (-) Demam (-), batuk (-). Selama 5 bulan terakhir, pasien berjalan dengan
menyeret karena kaki terasa berat. Bicara pelo (-). BAK dan BAB dbn
RPD: HT (+), DM (-), stroke 3 tahun lalu.

RPO: Captopril 2 x 25 mg
Riwayat alergi (-)

TD: 199/119
Nadi: 62x/menit
Suhu: 36
RR: 20x/menit
SpO2: 98%

Abdomen: flat, sikatris (-), BU (+), nyeri tekan epigastrium (-),murphy sign (-). Hepar dan
lien tidak teraba. Nyeri ketok CVA -/-

Usulan pemeriksaan EKG, DL, TF
A:
HT emergency + vertigo
P:
Inf. RL 15 tpm
Inj. Antrain 3 x1 g k/p
Inj. Mecobalamin 1 x 1 g
Inj. Furosemid 1 ampul
Inj. Diphenhidramin 10 mg
7/4/21
Ny. K, 67 th
Pasien datang dengan nyeri pada leher kiri menjalar sampai bahu, kadang nyeri juga terasa
sampai di belakang kepala. Nyeri dirasakan sejak 4 jam SMRS. Pasien juga merasakan mual, .
muntah (-), Tidak terdapat kelemahan pada anggota tubuh (-), kesemutan (-), nyeri ulu hati
(+), nyeri dada (-), sesak (-), demam (-), batuk (-). Pasien sering merasakan keluhan serupa
sebelumnya, nyeri di leher hilang timbul. BAK dbn. BAB cair 2x hari ini.
RPD: HT (-), DM (-)

RPO:
Riwayat alergi (-)

TD: 139/98
Nadi: 96x/menit
Suhu: 36,4
RR: 20x/menit
SpO2: 97%

Leher: Tidak terdapat pembesaran KGB & pembesaran tiroid. Nyeri tekan cervical (+)
Abdomen: flat, sikatris (-), BU (+), nyeri tekan epigastrium (+),murphy sign (-). Hepar dan

A:
Cervical root syndrome
P:
Inf. RL 15 tpm
Inj. Mecobalamin 1 x 1 g
Inj. Ondancetron 2 x 4 mg
Inj. Omeprazole 2 x 40 mg
7/4/21
Ny. TA, 51 th
Pasien datang dengan keluhan mual sejak 3 hari SMRS. Muntah (-). Pasien merasa lemas
pada seluruh tubuh. Kelemahan anggota gerak (-). Sebelumnya terasa greges – greges
selama 4 hari. Saat ini demam yang dirasakan pasien sudah turun. Nyeri kepala (+). Batuk (-),
pilek (-), sesak (-), nyeri dada (-). Mata merah 1 hari yang lalu, tidak gatal, nyeri (-), gatal (-),
tidak berair (-). BAK dan BAB dbn.
RPD: HT (-), DM (-)

RPO:
Riwayat alergi (-)

TD: 122/71
Nadi: 75x/menit
Suhu: 36,7
RR: 20x/menit
SpO2: 99%

anemis -/-, sklera ikterik -/-, subkonjungtival hemorrhage +/+
Usulan pemeriksaan EKG, DL
A:
General weakness + nausea+ subconjungtival hemorrhage
P:
Inf. RL 15 tpm
7/4/21
Ny.S, 71 th
Pasien datang dengan keluhan post jatuh dari Kasur 3 hari SMRS. Keluhan saat ini nyeri
kepala (+), Kelemahan 1 sisi tubuh sebelah kiri, sulit untuk digerakan, bicara pelo (-), pasien
mengatakan sering keselek ketika makan dan minum. Mual (-), muntah (-). Riwayat
penurunan kesadaran setelah jatuh (-), terdapat lebam2 pada tangan dan kaki kiri pasien,
dan terasa nyeri. Demam (-), BAK dan BAB dbn
RPD: HT (+), DM (-), Stroke tahun 2019

RPO:
Riwayat alergi (-)

TD: 189/135
Nadi: 75x/menit
Suhu: 36,7
RR: 20x/menit
SpO2: 98%

anemis -/-, sklera ikterik -/-,

A:
Susp. Traumatic brain injury
Dd/ susp. Stroke infark berulang
P:
a/p dr. Zarrah, Sp.S
- Lab , TF
- CT scan kepala tanpa kontras 3D
- Bed rest head up 30 derajat
- Inf. Asering 1000 cc/24 jam
- Inj. Antrain 3 x1
- Inj. Piracetam 1 x 12 g
- Inj. Lapibal 2 x 500 mg
- Raber dr. Yana, Sp. KFR
7/4/21
Tn.M, 61 th (poli)
Pasien datang dengan keluhan nyeri punggung bawah sejak 11 hari yang lalu. Nyeri
pinggang dirasakan saat pasien berpindah posisi dari tidur ke duduk. Nyeri tidak menjalar ke
kaki. Tidak terdapat kelemahan pada anggota gerak, tidak terdapat keluhan saat berjalan.
Kesemutan (-), nyeri pada pinggang kanan maupun kiri (-), demam (-), BAK dan BAB dbn
RPD: HT (-), DM (-), Riwayat penyakit jantung

RPO:
Riwayat alergi (-)

TD: 102/87
Nadi: 108x/menit
Suhu: 36,2
RR: 20x/menit
SpO2: 98%

sensorik 5/5/5/5, deformitas (-). Laseque -/-

A:
LBP
P:
- Meloxicam 2x1
- Analsik 2x1
- Eperisone 2 x 1
9 APRIL 2020
9/4/21
Ny. SY , 34 th, BB: 80 kg, TB:
S: Pasien kiriman dr. Edison, Sp.OG
Kehamilan ini merupakan kehamilan ketiga dengan usia kehamilan 39 minggu. Pasien rutin
memeriksakan kehamilannya di bidan. Saat USG, terlihat janin dengan letak sungsang. Air
ketuban cukup. Tekanan darah tinggi saat kehamilan (-). Kenaikan gula darah pada saat
kehamilan (-) Saat ini keluhan (-), demam (-), muntah (-) kenceng – kenceng yang dirasakan
semakin sering dan semakin kuat (-), lendir darah (-), rembesan ketuban dari jalan lahir (-),
nyeri ulu hati (-). Riwayat kehamilan pertama lahir spontan, riwayat abortus pada kehamilan
kedua.
RPD: HT (-), DM (-), Asma (-)

Riwayat alergi (-)

TD: 122/78 mmHg
Nadi: 102x/menit
Suhu: 36
RR: 20x/menit
SpO2: 99%

- Leopold
 Leopold 1 : Teraba bulat, lunak, melenting (kepala)
 Leopold 3 : Teraba bulat, keras, tidak melenting (bokong)

- TFU: 34 cm
- Genitalia :
- VT :
- Pembukaan : tidak dapat dinilai
-

A: G3P1A1 UK 39 minggu T/H/IU + Letsu + FPD
P: Pro SC Segera
9/4/21
Ny.J, 54 th
Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 1 bulan SMRS. Batuk yang dialami pasien
merupakan batuk berdahak. Dahak berwarna kekuningan dan kental. Batuk darah (-) Pasien
juga merasakan sesak. Sesak tidak dipengaruhi dengan posisi. Mengi (-). 1 minggu terakhir
terdapat demam. Demam dirasakan terus menerus. Pasien merasa selalu berkeringat dan
menggigil pada malam hari. Mual (+) serta muntah setiap kali makan, sehingga napsu makan
pasien menurun. Nyeri ulu hati (-), nyeri dada (-). Penurunan berat badan drastis disangkal.
BAK dan BAB dbn.
RPD: HT (-), DM (-), post MRS di RS Soebandi dengan pneumonia + TB paru + efusi pleura
dextra 1 bulan yang lalu.
RPO:
Riwayat alergi (-)

TD: 117/85
Nadi: 137x/menit
Suhu: 40
RR: 30x/menit
SpO2: 92%
Dada: simetris , VES +/+, Rh +/-, wh -/-, BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-).
A:
Obs Dyspnea
Dd/ TB paru
Dd/ pneumonia
Susp. Efusi pleura dextra
P:
O2 2 LPM
Inf. NS 15 tpm
Inj. Ondancetron 2x4 mg
Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
Inj. Levofloxacin 1 x 750 mg
Inj paracetamol 3 x 1g
Inj. Vit. C 1 x 1
10 APRIL 2020
10/4/21
Ny.M, 71 th
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat pada seluruh bagian perut sejak 10 jam
SMRS. Nyeri perut terasa seperti tertusuk – tertusuk. Keluhan serupa (-). Mual (-), muntah
3x berisi makanan. Demam (-) batuk (-), nyeri ulu hati (-), sesak (-), nyeri dada (-). Tidak
terdapat muntah darah. BAK hitam (-), BAB darah (-), kentut (+), BAB dbn
RPD: HT (+), DM (-), cholelithiasis

RPO:
Riwayat alergi (-)

TD: 110/76
Nadi: 64x/menit
Suhu: 36,5
RR: 22x/menit
SpO2: 93%

Abdomen: flat, defans muscular (-) sikatris (-), BU (+), nyeri tekan epigastrium (+), nyeri
tekan hypogastric dextra (+), nyeri tekan lumbar dextra (+), nyeri tekan umbilical(+), murphy
sign (-). Hepar dan lien tidak teraba. Nyeri ketok CVA -/-

A:
Colic Abdomen
Dd/ cholelithiasis
P:
O2 2 LPM
Inf. NS 15 tpm
Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
Inj. Ketorolac 3 x 1
10/4/21
An. SNA, 6 th , BB: 13 kg
Berdasarkan keterangan orang tua. Pasien datang dengan keluhan demam sejak 10 hari
SMRS. Demam bersifat naik turun , dan meningkat pada sore sampai malam hari. Batuk dan
pilek disangkal. Bunyi grok - grok saat pasien bernapas (-), sesak (-), mengi (-), nyeri
tenggorokan (-), nyeri perut (-), muntah (-) BAB cair (-), pasien sulit BAB, selama 10 hari
pasien baru BAB 2x. Napsu makan dan minum pasien menurun. BAK dbn
RPD:
RPO:
Riwayat alergi (-)

Nadi: 111x/menit
Suhu: 36,9
RR: 22x/menit
SpO2: 93%

anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cowong -/-
Mulut: Mukosa basah, hiperemis (-), luka terbuka (-), coated tongue
Abdomen: flat, defans muscular (-) sikatris (-), BU (+), nyeri tekan epigastrium (-). Hepar
dan lien tidak teraba. Turgor baik.
Usulan pemeriksaan DL, widal
A:
Obs. Febris H10
Dd/ typhoid fever
P:
Inf. RL 200 cc/ jam
Inf. D5 ½ NS 1150 / 24 jam
Inj. Ondancetron 2x 1 ½ mg k/p
Inj. Acran 2 x 15 mg k/p
Inj. Taxegram 3 x 500 mg
Inj. Paracetamol 150 mg k/p
12 APRIL 2021
12/4/21
Nn. RM, 21 th, BB: 40 kg
Pasien datang dengan benjolan pada payudara kanan sejak 1 bulan SMRS. Pasien tidak
merasakan nyeri pada sekitar benjolan. Pasien tidak melihat adanya benjolan yang
bertambah besar sejak 1 bulan. Kulit disekitar benjolan tidak mengalami perubahan, tidak
terasa panas. Tidak keluar cairan maupun darah dari puting. Tidak terdapat penurunan
berat badan drastis. Demam disangkal.
RPD: Riw. Operasi tumor mammae sinistra 1 bulan yang lalu.

RPO:
Riwayat alergi (-)

Nadi: 111x/menit
Suhu: 36,9
RR: 22x/menit
SpO2: 98%

Mulut: Mukosa basah, hiperemis (-), luka terbuka (-),
Massa mamme dextra + 2 cm, hiperemis (-), nyeri tekan (-), mobile, konsistensi kenyal.
Usulan pemeriksaan DL, TF, Swab antigen

A:
Tumor mammae Dextra
P:
Pro Operasi tumor mammae
Inf. RL 1500 cc/ jam
12/4/21
An. AF, 11 th , BB: 43 kg
Berdasarkan keterangan orang tua. Pasien datang dengan keluhan muntah sejak 4 jam
SMRS. Pasien muntah setiap kali makan. Muntah berisi makanan. Nyeri perut (-). Demam (+)
mulai timbul hari ini. Batuk sejak 1 minggu yang lalu, batuk tidak berdahak. Sesak (-). Pasien
juga merasakan nyeri tenggorokan. Napsu makan pasien menurun. BAK tidak ada keluhan.
BAB cair (-)
RPD: post MRS Typhoid 10 hari yang lalu

RPO:
Riwayat alergi (+) alergi antibiotik, pasien tidak mengetahui nama antibiotiknya.

TD: 105/77
Nadi: 103x/menit
Suhu: 37,6
RR: 22x/menit
SpO2: 98%

Abdomen: flat, defans muscular (-) sikatris (-), BU (+), nyeri tekan epigastrium (+). Hepar
Usulan pemeriksaan DL
A:
Obs. Febris H1 + Vomiting + ISPA
P:
Inf. D5 ½ NS 1960 cc/24 jam
Inj. Cefotaxime 3 x 1 g  skin test dulu
Inj. Paracetamol 3x500 mg k/p
Alergi cefotaxime (+)
Inj. Dexametasone ½ amp
Inj. Diphenhydramine ½ amp
13 APRIL 2021
13/4/21
Tn. DE, 36 th (POLI)
Pasien datang dengan nyeri pinggang dan menembus perut kanan sejak 1 jam SMRS. Pasien
muntah 1x berisi cairan. Mual (-), BAB cair (-), BAK sedikit tersendat saat ini, nyeri saat BAK.
(-), BAK terasa panas (-), Demam (-) Batuk (-), Pilek (-).
RPD: Riw. Operasi tumor mammae sinistra 1 bulan yang lalu.

RPO:
Riwayat alergi (-)

Tekanan darah: 156/95 mmHg
Nadi: 78x/menit
Suhu: 36
RR: 22x/menit
SpO2: 98%

dan lien tidak teraba. Turgor baik. Nyeri tekan mcburney (+), psoas sign (-), obturator sign
(-). Nyeri ketok CVA +/-
A:
Abdominal pain
Dd/ appendicitis
Dd/ nefrolitihiasis
P:
Inj. Ketorolac 1 amp I.V
Spasminal tab 3x1
Ondancetron 2x4 mg
KIE: MRS jika nyeri bertambah
USG Abdomen
13/4/21
An. MAH, 1 th , BB: 9 kg
Berdasarkan keterangan orang tua. Pasien datang dengan keluhan post kejang 1x, kejang
berlangsung selama kurang dari 5 menit. Kejang kelojotan pada seluruh tubuh, mata
mendelik ke atas. Pasien demam 1 hari yang lalu. Batuk pilek sejak 5 hari, napas berbunyi
grok – grok pada malam hari. Keluar dahak cair saat batuk. BAK dan BAB dbn
RPD: kejang demam (-)

RPO: Paracetamol (9 jam SMRS)
Riwayat alergi (-)

Nadi: 121x/menit
Suhu: 39,8
RR: 22x/menit
SpO2: 98%
Kepala: Normosefali, tidak terdapat jejas, kaku kuduk (-)

Leher: Tidak terdapat pembesaran KGB & pembesaran tiroid, urtikaria (+).
A:
Obs. Febris konvulsi + susp. Bronchopneumonia
P:
Inf. NS 100 cc / jam
Inj. D5 ¼ NS 900 cc / 24 jam
Inj. Paracetamol 3 x 100 mg
Inj. Valisanbe 2,5 mg k/p
14 APRIL 2021
14/4/21
Ny. H, 41 th
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu.
Batuk sejak 1 minggu. Lemas (+). Batuk kering. Batuk darah (-), muntah (-), sesak (+), BAB
cair (-), BAB darah (-) BAB hitam (-). BAK dbn. Menurut keterangan keluarga pasien sudah
batuk selama 1 tahun. Sudah melakukan pemeriksaan BTA, hasil (-).
RPD: HT (-), DM (-), hasil pap smear belum diketahui

RPO:
Riwayat alergi (-)

Nadi: 76x/menit
Suhu: 36
RR: 20x/menit
SpO2: 99%

Dada: simetris , VES +/+, Rh -/-, wh -/-, BJ I/II reguler, murmur (+), gallop (-).
Abdomen: flat, defans muscular (-) sikatris (-), BU (+), nyeri tekan epigastrium (+). Nyeri
tekan hipokondriak kanan (+). Hepar dan lien tidak teraba. Turgor baik. Nyeri tekan
mcburney (+), psoas sign (-), obturator sign (-). Nyeri ketok CVA +/-
Hasil pemeriksaan DL
Hb: 3,5
Leukosit: 6.600
Eritrosit 2.500.000
Trombosit: 591.000
PCV: 15
A:
Anemia + cough
Dd/ chronic bleeding
P:
a/p. dr. Asri, Sp.PD
Inf. NaCl 0,9% 10 tpm
Inj. Ketorolac 2x1 amp
Transfusi PRC 2 bag / hari sampai dengan Hb >9
Premed dexamethasone 1 amp
14/4/21
Ny. A, 51 th
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu memberat 5 hari terakhir. Sesak timbul
saat pasien beraktivitas maupun pasien beristirahat. Batuk berdahak becampur darah. Batuk
dikeluhkan selama + 1 minggu. Mual (-), muntah (-), keringat malam hari (-) Riwayat
pengobatan paru selama 6 bulan (-) Nyeri dada (-), demam (-), nyeri ulu hati (-) BAB cair (-)
BAB hitam (-) BAK dbn. Penurunan berat badan drastic disangkal.
RPD: Karsinoma nasofaring 1,5 tahun yang lalu. Kemoterapi selama 6 bulan dinyatakan
tuntas.
RPO:
Riwayat alergi (-)

Nadi: 89x/menit
Suhu: 36
RR: 28x/menit
SpO2: 90% room air

Dada: simetris , VES +/+, Rh +/+, wh -/-, BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen: flat, defans muscular (-) sikatris (-), BU (+), nyeri tekan (-) Hepar dan lien tidak
teraba. Turgor baik.

Usulan pemeriksaan: DL, TF, EKG
A:
Obs. Dyspnea + Riw. KNF post kemoterapi + susp. Metastasis paru + efusi pleura Dextra
P:
O2 2-4 lpm
Inf. NS 15 tpm
Inj. Asam tranexamat 3x500 mg k/p
a/p dr. Yuli, Sp.P

- Cek Lab Lengkap
- DL, SGOT, SGPT, Ur, Cr, Albumin, elektrolit
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1g
- Inj. Metilprednisolon 2x ½
- Inj. Omeprazole 2 x 1
- Inj. Asam tranexamat 3 x 500 mg
- Drip Chrom 1x1
- Besok pagi pungsi paru
-
14/4/21
An. RSA, 3 th , BB: 12 kg
Berdasarkan keterangan orang tua. Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 5 hari SMRS.
Pilek (+). Batuk dahak tidak dapat dikeluarkan. Anak terlihat sesak. Napas berbunyi grok-
grok (-). Mengi (-). 2 hari yang lalu pasien demam, akan tetapi saat ini pasien sudah tidak
demam. BAB cair (-). BAK tidak ada keluhan. Anak masih aktif bermain. Napsu makan dan
minum pasien baik.
RPD: kejang demam (-)

RPO:
Riwayat alergi (-)

Nadi: 132x/menit
Suhu: 36,7
RR: 30x/menit
SpO2: 99%

Leher: Tidak terdapat pembesaran KGB & pembesaran tiroid, urtikaria (+).
A:
Bronkopneumonia
P:
Inj. D5 ½ NS 1100 cc / 24 jam
Nebul combivent ½ respule
Inj. Paracetamol 3 x 400 mg
Inj. Cefotaxime 3 x 125 mg k/p
14/4/21
Nn. ZF, 17 th
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari SMRS. Batuk berdahak (+) warna putih.
batuk darah (-) pusing (-), mual (+), muntah (-), Nyeri perut (+), BAB cair (-). Pasien sempat
kejang 1x 20 menit SMRS. Kejang berlangsung selama lebih dari 5 menit. Kejang terjadi pada
seluruh tubuh, berupa kaku pada seluruh tubuh. Setelah kejang pasien tidak sadarkan diri.
Muntah (-), nyeri kepala (-), pandangan ganda (-), telinga berdenging (-).
RPD: Kejang terakhir lebih dari 1 tahun lalu, 3x

RPO:
Riwayat alergi (-)

Nadi: 116x/menit
Suhu: 39,4
RR: 20x/menit
SpO2: 98% room air

Abdomen: flat, defans muscular (-) sikatris (-), BU (+), nyeri tekan epigastrium (+) Hepar

Usulan pemeriksaan: DL, TF, EKG
A:
Obs. Febris H 2 + Hipoglikemi
Susp. Epilepsi
P:
O2 2-4 lpm k/p
Inf. NS 15 tpm
Inj. Paracetamol 3 x 1 g k/p
Inj. Omeprazole 2x40 mg
Inj. Valisane 1 amp k/p I.V pelan
Inj. D 40% 1 fl  cek GDA 1 jam
19/4/21
Ny.S, 73 th
Pasien datang dengan keluhan bicara pelo, kelemahan tubuh sebelah kanan sejak 2 bulan
SMRS. Bicara pelo terjadi tiba – tiba saat pasien bangun tidur. Pusing (+), mual (-), muntah
(-), pandangan ganda (-), penurunan kesadaran (-), kesemutan pada kedua kaki (+). Napsu
makan pasien menurun, badan terasa lemas. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Demam (-),
batuk (-), pilek (-)
RPD: HT (-), DM (-), Keluhan yang sama sebelumnya (-)

RPO:
Riwayat alergi (-)

TD: 125/86
Nadi: 95x/menit
Suhu: 36,7
RR: 20x/menit
SpO2: 98%
Mulut: Mukosa basah, hiperemis (-), luka terbuka (-), parese n. VII & XII dextra sentral
Abdomen: flat, sikatris (-), BU (+), nyeri tekan epigastrium (+),murphy sign (-). Hepar dan
A:
Stroke subakut
HT
DM
P:
a/p dr. Vita, Sp.N
- Lab , TF AP
- Foto servikal oblique dextra et sinistra
- CT scan kepala tanpa kontras
- Bed rest head up 30 derajat
- Inf. NS 1000 cc/24 jam
- Inj. Citicolin 2 x 250 mg
- Inj. Mecobalamin 3 x 1 mg
- PO: Alpentin 0 – 0 – 100
20/4/21
Ny.YSA, 49 th
Pasien datang dengan benjolan pada payudara kiri membesar + 10 hari. Nanah pada
benjolan (+), Kadang terasa cekot – cekot, saat ini tidak nyeri. Demam (-), batuk (+) sejak 2
minggu. Mual (-), muntah(-), sesak (-). Perubahan tekstur pada kulit payudara (-), keluar
cairan / darah dari putting (-). Napsu makan baik. Berat badan menurun drastis. Pasien tidak
menyusui.
RPD: HT (-), DM (+)

RPO: glimepiride, insulin 10 IU
Riwayat alergi (-)

TD: 125/86
Nadi: 121x/menit
Suhu: 36
RR: 20x/menit
SpO2: 99%

Mulut: Mukosa basah, hiperemis (-), luka terbuka (-), parese n. VII & XII dextra sentral
Massa mammae sinistra, + 10 cm, hiperemis (+), pus (+), teraba hangat.
A:
Mastitis Sinistra, DM
P:
- RL 1500 cc/24 jam
- Cefotaxime 3 x 1 g
- Antrain 3x1 g
- Ranitidin 3x1
- Rx DM Lanjut
- GDA tiap pagi OP rabu
22/4/21
An.AHS, 11 bln, BB 8 kg
Menurut keterangan ibu pasien, dikatakan pasien mengalami BAB cair sejak + 3 hari SMRS.
BAB hari ini kurang lebih 7x / hari, berisi cairan berwarna kuning cerah. BAB tidak ada
ampas, lendir (-), darah (-). Sebelum diare, dikeluhkan juga adanya riwayat muntah. Saat ini
pasien sudah tidak muntah. Demam (+), batuk (+) batuk berdahak, napas grok – grok (-),
sesak (-). Napsu makan menurun, setiap makan hanya 2 sendok. Anak masih mau minum.
Gerak anak aktif.
RPD: Kejang demam (-), asma (-)
RPO:
Riwayat alergi (-)

Nadi: 106x/menit
Suhu: 37,2
RR: 50x/menit
SpO2: 97%
Kepala: Normosefali, tidak terdapat jejas, ubun-ubun datar, napas cuping hidung (-)
Mulut: Mukosa basah, hiperemis (-), luka terbuka (-), sianosis (-)
Dada: simetris , VES +/+, Rh -/-, wh -/-, BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-). Retraksi (-)
Abdomen: flat, sikatris (-), BU (+), nyeri tekan epigastrium (-) Hepar dan lien tidak teraba,
turgor baik, kembali cepat
Ekstremitas: akral hangat +/+/+/+, CRT <2 detik, oedem -/-/-/- deformitas (-)
Usulan pemeriksaan DL, TF
A:
GEA Dehidrasi ringan – sedang + ISPA
P:
- Inf. NS 100 cc /2 jam
- Maintanance inf. KAEN 4B 800 cc/24 jam
- Inj. Cefotaxime 3 x 250 mg
- Inj. Ranitidin 2x8 mg
- Inj. Paracetamol 3x80 mg k/p
- Inj. Ondansetron 2x1 mg
22/04/2021
Tn. P, 67 th (POLI)
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 5 hari SMRS. Sesak dirasakan pasien memberat
tadi pagi. Sebelumnya pasien sudah sering merasakan sesak saat berjalan sejak 1 bulan yang
lalu. Tadi malam pasien sulit tidur karena sesak dirasakan sangat menganggu. Sesak
dirasakan tidak berkurang dengan istirahat. Riwayat tidur menggunakan 2 bantal (-). Batuk 3
hari. Dahak (-), darah (-), kaki bengkak (-).
RPD: HT (-), DM (-)
RPO: Pasien lupa
Riwayat alergi (-)

TD: 162/110
Nadi: 123x/menit
Suhu: 36,2
RR: 28x/menit
SpO2: 97%

Leher: Tidak terdapat pembesaran KGB & pembesaran tiroid
Dada: simetris , VES +/+, Rh +/+, wh +/+, BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-).
dan lien tidak teraba
A:
Bronkitis
P:
Nebulasi combivent 1 respule
Ambroxol 1 tab
Salbutamol ½ tab
Metilprednisolon 1 tab
Da in caps
Cefafdroxil 2 x500mg
Amlodipine 0-0-10 mg
23/4/21
An. AA, 8 th , BB: 18 kg
Pasien merupakan pasien kiriman dari Puskesmas Randuagung
Berdasarkan keterangan orang tua. Pasien datang dengan keluhan demam sejak 6 hari
SMRS. Demam dikatakan naik turun, demam meningkat terutama pada sore hari hingga
malam hari, kemudian turun kembali pada pagi hari. Pasien juga mengeluhkan mual dan
muntah berisi makanan dan cairan selama 3 hari terakhir. Napsu makan dan minum pasien
menurun. Batuk (+) sejak3 hari yang lalu, batuk yang dialami pasien merupakan batuk dahak
dengan dahak berwarna kuning kental. Nyeri tenggorokan (-), pilek (-), sesak (-). BAK dbn.
Pasien sulit BAB sejak 5 hari.
RPD:
RPO: PKM Randuagung. Inj. Ranitidin 2x1/2 a, Inj. Ondansetron 3x1/2 amp, inj. Cefotaxime
2x500 mg (terakhir 12.00)
Riwayat alergi (-)

Nadi: 121x/menit
Suhu: 36,4
RR: 28x/menit
SpO2: 99%

Leher: Tidak terdapat pembesaran KGB & pembesaran tiroid
Abdomen: flat, defans muscular (-) sikatris (-), BU (meningkat), nyeri tekan epigastrium (-).
Hepar dan lien tidak teraba. Turgor baik.
Usulan pemeriksaan DL, Widal, typhi dot
A:
Obs Febris H6 S. Typhoid fever
P:
Inf. D5 ½ NS 1400 cc / 24 jam
Inj. Paracetamol 3 x 180 mg k/p
Inj. Cefotaxime 3 x 600 mg
Inj. Ondansetron 2x2 mg
Inj. Ranitidine 2x20 mg
24/4/21
Tn.M, 65 th
Pasien rujukan dari pusksemas Cakru
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut pada seluruh bagian sejak tadi pagi, sekitar 8 jam
SMRS. Sebelumnya pasien sering merasakan nyeri perut pada kanan bawah yang hilang
timbul. 3 hari yang lalu pasien kembali merasakan nyeri pada bagian perut kanan bawah,
kemudian pasien melakukan pijat perut 3 hari yll. Kentut (+), BAB (+) terakhir tadi pagi.
Demam (-), batuk (-), pilek (-).
RPD: HT (-), DM (-)

RPO:
Riwayat alergi (-)

TD: 132/80
Nadi: 68x/menit
Suhu: 36,2
RR: 30x/menit
SpO2: 97%

Abdomen: flat, defans muskuler (+), sikatris (-), BU (+), nyeri tekan seluruh kuadran
(+),murphy sign (-). Hepar dan lien tidak teraba. Nyeri ketok CVA -/-
Usulan pemeriksaan EKG, DL, TF, Abdomen 3 posisi
A:
Obs. Abdominal pain
Dd/ susp. Peritonitis
P:
a/p dr. Arry, Sp.B
- Inf. RL 28 tpm
- Inj. Cefotaxime 3 x 1 g
- Inj. Ranitidin 2x50 mg
26/4/21
Tn.MR, 67 th
Pasien datang dengan keluhan luka di betis kanan , terasa cekot – cekot. Pasien juga
merasakan badan greges. 2 hari yang lalu pasien sempat merasakan mual, saat ini tidak lagi
merasakan mual. Muncul bentol – bentol kecil di seluruh tubuh dengan nanah, gatal
terutama pada malam hari.
RPD: HT (-), DM (+)

RPO: Metformin
Riwayat alergi: asam mefenamat

TD: 123/80
Nadi: 113x/menit
Suhu: 36,2
RR: 20x/menit
SpO2: 97%

Abdomen: flat, defans muskuler (+), sikatris (-), BU (+), nyeri tekan seluruh kuadran
(+),murphy sign (-). Hepar dan lien tidak teraba. Nyeri ketok CVA -/-
sensorik 5/5/5/5, deformitas (-). Nodul eritema multiple, pustule multiple. Ulkus cruris
anterior

GDA 262
A:
Ulkus cruris anterior + DM
Dd/ Scabies
P:
- Inf. RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g
- Inj. Paracetamol 3x1 g k/p
- Inj. Diphenhydramine 3x1 amp
- Rawat luka
26/4/21
Sdr, MIU 19 th
Pasien kiriman dr. Hendra, Sp.B
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada dubur setiap BAB sejak 1 tahun yll. Keluhan
dirasakan memberat sejak 3 bulan SMRS. Sebelumnya benjolan dapat masuk sendiri setelah
selesai BAB, akan tetapi 3 bulan terakhir benjolan baru dapat dimasukkan apabila dibantu
dengan dorongan jari. BAB disertai darah segar yang menetes. Pasien merasakn nyeri setiap
kali BAB. Demam (-), batuk (-), pilek (-). Mual (-) , muntah (-)
RPD: HT (-), DM (-)

RPO:
Riwayat alergi (-)

TD: 123/72
Nadi: 80x/menit
Suhu: 37,2
RR: 20x/menit
SpO2: 98%

Abdomen: flat, defans muskuler (+), sikatris (-), BU (+), nyeri tekan (-),murphy sign (-).
Hepar dan lien tidak teraba. Nyeri ketok CVA -/-
A:
Hemorroid grade III
P:
- Inf. RL 500 cc
- Flat enema 04.00
- Pro op stapler pkl 14.00
29/4/21
An. MSM 9 bln , BB: 8,8 kg
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Batuk (+) berdahal, sulit keluar
sejak 3 hari yang lalu. Pilek (+), muntah (+) tadi malam berisi lendir dahak. Diare (-), minum
ASI baik. Muncul ruam pada ketiak dan pantat sering hilang timbul. Sufor (-), BBL 3,3 lahir
normal.
RPD: HT (-), DM (-)

RPO:
Riwayat alergi (+) makanan

Nadi: 125x/menit
Suhu: 39,6
RR: 20x/menit
SpO2: 98%
Kepala: Normosefali, tidak terdapat jejas, kaku kuduk (-), ubun ubun datar
Abdomen: flat, defans muskuler (-), sikatris (-), BU (+), nyeri tekan (-),murphy sign (-).
Papul, pustule, furunkel regio axilla dextra et sinistra + regio glutea dextra et sinistra
A:
Obs febris H3 + S. BRPN + s. dermatitis alergi dd/ hidradenitis supurativa
P:
- Inf. NS 100 cc / jam
- Inf. D5 ¼ NS 800 cc/ 24 jam
- Inj. Paracetamol 3 x 100 mg
- Inj. Cefotaxime 3x250 mg
29/4/21
Ny. DA,41 th (poli)
Pasien datang dengan keluhan luka operasi yang dibalut kassa merembes dengan cairan
warna coklat. Nanah (-)Operasi dilakukan pada 5 hari yll. Tangan pasien masih bengkak,
demam (-), batuk (-), pilek (-), nyeri (+), rasa panas pada tangan (-) Pasien pulang dari rumah
sakit 2 hari yll.
RPD: HT (-), DM (-)

RPO:
Riwayat alergi (-)

TD: 115/85
Nadi: 97x/menit
Suhu: 36,6
RR: 20x/menit
SpO2: 99%

Abdomen: flat, defans muskuler (-), sikatris (-), BU (+), nyeri tekan (-),murphy sign (-).
Antebrachia manus sinistra: rembesan kassa warna coklat. Luka op. pus(-), oedem (+)
A:
Post op debridement regio antebrachii sinistra
P:
- Rawat luka
- KIE Kontrol dr. Hendra , Sp.B
- Obat lanjut

Template Borang April 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Template Borang April 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TEMPLATE BORANG APRIL

RPD: Hipertensi (+) Diabetes Mellitus (+)

O: Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4 M6 V5

Kepala: Normosefali, tidak terdapat jejas

Hasil pemeriksaan GDA 386.

O: Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4 M6 V5

Kepala: Normosefali, tidak terdapat jejas

RPD: Hipertensi (-) Diabetes Mellitus (-) Asma (-)

O: Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4 M6 V5

Kepala: Normosefali, tidak terdapat jejas

Pemeriksaan: DL, PT, APTT, Swab antigen

RPD: Hipertensi (-) Diabetes Mellitus (-)

O: Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4 M6 V5

Kepala: Normosefali, tidak terdapat jejas

RPD: Hipertensi (-) Diabetes Mellitus (-)

O: Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4 M6 V5

Kepala: Normosefali, tidak terdapat jejas

RPD: HT (-), DM (-), Asma (-)

Kepala: Normosefali, tidak terdapat jejas

- DJJ : 145 kali/menit

Usulan pemeriksaan: DL, TF, EKG, Swab antigen, UL

A: G1P2A0 35 minggu + PEB

RPD: Hipertensi (-) Diabetes Mellitus (+)

O: Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4 M6 V5

Kepala: Normosefali, tidak terdapat jejas

RPD: Hipertensi (-) Diabetes Mellitus (-)

O: Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4 M6 V5

Kepala: Normosefali, tidak terdapat jejas

RPD: Hipertensi (-) Diabetes Mellitus (-) vertigo

O: Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4 M6 V5

Kepala: Normosefali, tidak terdapat jejas

O: Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4 M6 V5

Kepala: Normosefali, tidak terdapat jejas

RPD: HT (-), DM (-), Asma (-)

Kepala: Normosefali, tidak terdapat jejas

- DJJ : 141 kali/menit

Usulan pemeriksaan: DL, TF, EKG, Swab antigen

A: G2P1A0 UK 40 minggu + Letkep PUKI belum masuk PAP + CPD

RPD: HT (-), DM (-), Asma (-)

O: Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4 M6 V5

Kepala: Normosefali, tidak terdapat jejas

- DJJ : 144 kali/menit

Usulan pemeriksaan: DL, TF, EKG, Swab antigen

A: G1P0A0 UK 39 minggu + Letkep PUKA belum masuk PAP + CPD

RPD: HT (-), DM (-), Asma (-)

O: Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4 M6 V5

Kepala: Normosefali, tidak terdapat jejas

Usulan pemeriksaan: DL, TF, EKG, Swab antigen

A: G1P0A0 UK 24 minggu + ISPA + Myalgia

O: Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4 M6 V5

Kepala: Normosefali, tidak terdapat jejas

RPD: HT (-), DM (-), Asma (-)

O: Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4 M6 V5

Kepala: Normosefali, tidak terdapat jejas

- DJJ : 144 kali/menit

Usulan pemeriksaan: DL, TF, EKG, Swab antigen

A: G1P0A0 UK 38 minggu Letkep + inpartu fase laten+ Riwayat obstetri jelek

RPD: Riwayat imunisasi lengkap sesuai usia

O: Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4 M6 V5

Kepala: Normosefali, tidak terdapat jejas, ubun – ubun datar

RPD: Post OP BPH 9 hari yang lalu, kontrol di RSUP 31/3/21

O: Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4 M6 V5

Kepala: Normosefali, tidak terdapat jejas