SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Henti Suheriani

Tempat/Tanggal Lahir : Semitau, 20 Januari 1979
No Identitas KTP : 6172016001790002
Alamat : Jl. Bambang Ismoyo GG. Cengkeh Rt 007/Rw 003 Kelurahan Jawa Kec.
Singkawang Tengah

Menyatakan Bahwa data yang saya isikan adalah benar sesuai KTP dan Ijazah saya, apabila di
kemudian hari diketahui bahwa data diri saya tersebut tidak benar, maka saya siap menerima
konsekuensi yang diberikan.

Berikut Saya Lampirkan

1. KTP
2. Ijazah Terakhir

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Singkawang, 25 Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan

Henti Suheriani