KOP SURAT SEKOLAH/MADRASAH

Nomor : …………………………………..
Hal : Permohonan Re Akreditasi Tahun 2022

Kepada:
Yth. Ketua BAN-S/M Provinsi Jambi
Di
Tempat

Sehubungan akan dilaksanakannya Akreditasi Sekolah/Madrasah Tahun 2022, dengan ini kami
mengajukan permohonan untuk diakreditasi dengan alasan sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
Adapun data Sekolah/Madrasah yang kami kelola sebagai berikut:

Nama Sekolah/Madrasah : ……………………………………………..................................................................

Alamat : Jl. ...........................................................................................................................
Desa/Kelurahan .............................................................................................
Kec. .......................................................................................................................
Kab/Kota ……………………………………………………………………………
NPSN : ……………………………………………..................................................................
No. SK & Tanggal Pendirian : ……………………………………………..................................................................
No. SK & Tanggal Izin Operasional : ……………………………………………..................................................................
No. Sertifikat Kepala S/M & NRKS : ……………………………………………..................................................................
Jumlah Siswa : ……………………………………………..................................................................
Jumlah Ruang Kelas : ……………………………………………..................................................................
Jumlah Guru : ……………………………………………..................................................................
Tahun Pertama Meluluskan : ……………………………………………..................................................................
Tahun Terakhir Akreditasi : 2017 Peringkat...............................Nilai …………..................
No. HP/WA Kepala S/M : ……………………………………………..................................................................

Demikian Surat Permohonan ini kami buat, untuk dapat diproses lebih lanjut. Atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.
Jambi,…….Januari 2022
Kepala Sekolah/Madrasah

Nama Kepala S/M

TTD & Stempel S/M

Zainal Mustofa, S. Sos, M.Si

NIP. 199104122017081202