LAMPIRAN I

Keputusan Dirjen Bimas Islam

NOMOR 713TAHUN 2019

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : KIARASARI
KECAMATAN : COMPRENG
KABUPATEN/KOTA : SUBANG

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474.2/ /Ks/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan asli : ADE NURHASANAH

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3213155509870004
3. Jenis Kelamin : Perempan
4. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 15-09-1987
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Dsn Kiarasari Rt.003/Rw.001
9. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke......... :
b. Perempuan : Perawan , Janda : JANDA
10. Nama istri / suami terdahulu :
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : KARSO

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3213150107760010
Tempat dan tanggal lahir : Subang, 01-07-1976
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Perkebnan
Alamat : Dsn. Kiarasari Rt.003/Rw.001 Kec Compeng Kab. Subang
dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : RATIH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3213154107790007
Tempat dan tanggal lahir : Subang, 01-07-2019
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn Kiarasari Rt,003/001 Kec. Compreng Kab. Subang

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kiarasari, 26 Juni 2019
Kepala Desa Kiarasari

SAMSUDIN S.Pd.I