YAYASAN KARTIKA JAYA CABANG V MULAWARMAN

SMA KARTIKA V-1 BALIKPAPAN

Alamat: JL. Tanjungpura Blok A No.53 RT 18 Kel. Kld Ulu Kec. Balkot Kota Balikpapan 76112 Telp 0542 - 8508913

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI MURID

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ..................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................

Alamat : ..................................................................

No.Telp/Hp : ..................................................................

Adalah orang tua/Wali dari

Nama : ..................................................................

Kelas : ..................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................

Alamat : ..................................................................

Dengan ini mengetahui, menyetujui, dan mengizinkan anak saya untuk mengikuti
kegiatan ekstrakulikuler IRMA (Ikatan Remaja Masjid) SMA Kartika V-1 Balikpapan, dan akan
selalu memberikan dukungan dan doa yang terbaik untuk anak saya.
Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan akan digunakan
sebagaimana mestinya.

Balikpapan, Januari 2022

Orang tua/Wali

(.....................................................)