LAPORAN DAN EVALUASI

PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/MATA PELAJARAN

DENGAN TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI KEPALA
LABORATORIUM SEKOLAH

Nama Guru : Agustin Giri Hapsari, S.Pd

NIP : 197608252021212002

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS PENDIDIKAN
SMP 2 BOJA

1
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU (PKG)
SEBAGAI KEPALA LABORATORIUM/BENGKEL
SEKOLAH/MADRASAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. Mujiono
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina/IV a / 1 Oktober 2003
Jabatan : Guru madya
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Boja

Menyatakan bahwa :
Nama : Agustin Giri Hapsari, S.Pd
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT : IX / 1 juli 2004.
Jabatan : Guru Pratama
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Boja

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala laboratorium/bengkel

sekolah/madrasah dengan penilaian sebagai berikut:

No Komponen Kode Nilai Rata-rata

1. Kepribadian A1

2. Sosial A2

3. Pengorganisasian guru, laboran/teknisi A3

4. Pengelolaan program dan administrasi A4

5. Pengelolaan pemantauan dan evaluasi A5

6. Pengembangan dan inovasi A6

7. Lingkungan dan K3 A7

Jumlah Nilai Rata-rata (Σ TN )

Nilai Kinerja (NK) = Jumlah Nilai Rata-Rata X 100
Jumlah Nilai Kinerja Tertinggi

Nilai Kinerja (NK) = 24 X 100 = 85,71

Boja, 7 Februari 2022

Guru yang dinilai Penilai Kepala Sekolah

Agustin Giri Hapsari, S.Pd Drs. Mujiono Drs. Mujiono

2
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU
SEBAGAI KEPALA LABORATORIUM/BENGKEL
SEKOLAH/MADRASAH

SKOR

SERING MELAKUKAN

SELALU/KONSISTEN
KADANG-KADANG
JARANG/ TIDAK
BUKTI YANG

MELAKUKAN

MELAKUKAN
NO. KRITERIA INDIKATOR
TERIDENTIFIKASI

1. KOMPONEN 1 : KEPRIBADIAN (A1)

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI
1) Empati terhadap masalah yang  Catatan khusus
1.1 Berperilaku arif (empati, keteladanan,
dihadapi pengguna laboratorium/ v
dalam bertindak dan tanggap dan membantu
bengkel sekolah
memecahkan memberi solusi) melalui
masalah. 2) Menunjukkan sikap perilaku observasi/supervisi
keteladanan bagi pemakai v kepala sekolah
laboratorium/bengkel sekolah
 Rekaman/interview/
3) Tanggap (responsif) terhadap informasi dari pemakai
masalah yang dihadapi oleh v laboratorium/ bengkel
pengguna laboratorium/bengkel
4) Membantu memecahkan masalah
bagi pemakai v
laboratorium/bengkel
4 3 2 1
1.2 Berperilaku jujur atas 1) Menunjukkan perilaku jujur dalam  Catatan khusus perilaku
semua informasi perkataan atas informasi v jujur (perkataan,
kedinasan. kedinasan tindakan, pekerjaan dan
laporan) melalui
2) Menunjukkan perilaku jujur dalam v observasi/supervisi
tindakan dan tugasnya kepala sekolah

3) Menunjukkan perilaku jujur dalam  Rekaman/interview/

pekerjaannya V Informasi dari pemakai
laboratorium/ bengkel
4) Menunjukkan perilaku jujur dalam
V
memberikan laporan
pekerjaannya

4 3 2 1
1.3 Menunjukkan 1) Menunjukkan kemampuan v  Catatan khusus
kemandirian dalam menggunakan kewenangan (kemandirian) melalui
bekerja dibidangnya. dalam perencanaan tugas observasi/supervisi
kepala sekolah
2) Menunjukkan kemampuan
 Rekaman/interview/
menggunakan kewenangan v informasi dari pemakai
dalam mengorganisikan tugas laboratorium/ bengkel
3) Menunjukkan kemampuan
menggunakan kewenangan v
dalam melaksanakan tugas
4) Menunjukkan kemampuan
menggunakan kewenangan v
dalam mengendalikan tugas

3
 SKOR

SERING MELAKUKAN

SELALU/KONSISTEN
KADANG-KADANG
JARANG/ TIDAK
BUKTI YANG

MELAKUKAN

MELAKUKAN
NO. KRITERIA INDIKATOR
TERIDENTIFIKASI

1. KOMPONEN 1 : KEPRIBADIAN (A1)

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI
5) Menunjukkan kemampuan
menggunakan kewenangan v
dalam mengevaluasi tugas
1.4 Menunjukkan rasa 1) Mampu memberikan alasan yang V  Catatan khusus
percaya diri atas rasional atas keputusan yang (percaya diri) melalui
keputusan yang diambil observasi/supervisi
diambil. kepala sekolah
2) Menunjukkan sikap atas
keputusan yang diambil dengan  Rekaman/interview/
V informasi dari pemakai
mempertimbangkan berbagai laboratorium/ bengkel
kepentingan
3) Menunjukkan sikap menerima
resiko atas keputusan yang v
diambil
4 3 2 1
1.5 Berupaya 1) Menunjukkan peningkatan v  Catatan khusus
meningkatkan kemampuan diri melalui (meningkatkan
kemampuan diri membaca berbagai sumber kemempuan diri)
dibidangnya. belajar observasi/supervisi
kepala sekolah
2) Menunjukkan peningkatan
kemampuan diri dengan  Rekaman/interview/
melakukan berbagai kegiatan di v informasi dari pemakai
laboratorium/ bengkel
laboratorium/ bengkel
3) Berinisiatif meningkatkan kemam-
puan diri melalui ikut dalam v
pelatihan keprofesian

4 3 2 1
1.6 Bertindak secara 1) Menunjukkan sikap konsisten  Catatan khusus (sikap
konsisten sesuai sesuai norma agama v konsisiten) melalui
dengan norma observasi/supervisi
agama, hukum, 2) Menunjukkan sikap konsisten kepala sekolah
sosial, dan budaya sesuai norma hukum v
 Rekaman/interview/
nasional Indonesia. 3) Menunjukkan sikap konsisten informasi dari pemakai
sesuai norma sosial v laboratorium/ bengkel

4) Menunjukkan sikap konsisten

sesuai budaya nasional v

4 3 2 1
1.7 Berperilaku disiplin 1) Menunjukkan kehadiran tepat v  Catatan khusus
atas waktu dan aturan. waktu dalam melaksanakan tugas (kedisiplin) melalui
di sekolah observasi/supervisi
kepala sekolah

4
 SKOR

SERING MELAKUKAN

SELALU/KONSISTEN
KADANG-KADANG
JARANG/ TIDAK
BUKTI YANG

MELAKUKAN

MELAKUKAN
NO. KRITERIA INDIKATOR
TERIDENTIFIKASI

1. KOMPONEN 1 : KEPRIBADIAN (A1)

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI
2) Menunjukkan ketepatan waktu  Rekaman/interview/
(sesuai jadwal) dalam informasi dari pemakai
v
menyiapkan laboratorium/bengkel laboratorium/ bengkel

3) Menunjukkan sikap konsisten

dalam melaksanakan aturan
sekolah terkait laboratorium/ v
bengkel
4) Menunjukkan sikap konsisten
dalam melaksanakan aturan
v
khusus yang terkait laboratorium/
bengkel
1.8 Bertanggung jawab 1) Menunjukkan kemajuan dalam  Catatan khusus
terhadap tugas. menyelesaikan tugas terkait (tanggung jawab)
v
laboratorium/bengkel melalui observasi/
supervisi kepala
2) Melaksanakan tugas yang sekolah
menjadi tanggung jawabnya v  Rekaman/interview/
tanpa perintah atasan informasi dari pemakai
laboratorium/ bengkel
3) Melakukan pengamanan
terhadap aset v
laboratorium/bengkel
4 3 2 1
1.9 Tekun, teliti, dan hati- 1) Menunjukkan sikap tekun (fokus)  Catatan khusus (tekun,
hati dalam melaksa- dalam melaksanakan tugas v teliti, hati-hati) melalui
nakan tugas. observasi/supervisi
2) Menunjukkan sikap teliti (cek dan kepala sekolah
mengecek ulang ) dalam v  Rekaman/interview/
melaksanakan tugas informasi dari pemakai
3) Menunjukkan sikap hati-hati laboratorium/ bengkel
(penuh pertimbangan) dalam v
melaksanakan tugas
4 3 2 1
1.10 Kreatif dalam meme- 1) Menunjukkan ide-ide/ gagasan  Catatan khusus (kreatif)
cahkan masalah yang pengembangan laboratorium/ melalui
berkaitan dengan v observasi/supervisi
bengkel kepala sekolah
tugas profesinya .
 Rekaman/interview/
2) Menunjukkan sikap kritis yang informasi dari pemakai
konstruktif dalam memecahkan laboratorium/ bengkel
masalah yang berkaitan dengan
tugasnya v

5
 SKOR

SERING MELAKUKAN

SELALU/KONSISTEN
KADANG-KADANG
JARANG/ TIDAK
BUKTI YANG

MELAKUKAN

MELAKUKAN
NO. KRITERIA INDIKATOR
TERIDENTIFIKASI

1. KOMPONEN 1 : KEPRIBADIAN (A1)

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI
1.11 Berorientasi pada 1) Menunjukkan sikap  Catatan khusus
kualitas dan kepuasan mengutamakan kepuasan v observasi/supervisi
layanan pemakai pengguna laboratorium/bengkel kepala sekolah
laboratorium/bengkel 2) Bekerja sesuai dengan Prosedur  Rekaman/interview/
Operasional Standar (POS) v informasi dari pemakai
laboratorium/ bengkel
3) Bekerja sesuai dengan rencana
program yang telah disusun v

4) Mencatat/merekam setiap
kegiatan laboratorium/bengkel v
yang dilakukan

JUMLAH SKOR 42,2

SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 11 = 42,2 :11 = 3,84

6
 BUKTI YANG
SKOR
TERIDENTIFIKASI
INDIKATOR

JARANG/ TIDAK
NO. KRITERIA

MELAKUKAN
MELAKUKAN

MELAKUKAN

KONSISTEN
KADANG-
KADANG

SELALU/
SERING
2. KOMPONEN 2 : SOSIAL (A2)
NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI
2.1 Menyadari 1) Menerima saran dan masukan dari  Catatan khusus
kekuatan dan pihak lain akan kelemahan yang (kekuatan dan
v kelemahan) melalui
kelemahan baik dimiliki
diri maupun observasi/supervisi
stafnya. 2) Melakukan evaluasi diri melalui kepala sekolah
matrik kompetensi (instrumen v  Rekaman/interview/
evaluasi diri) informasi dari pemakai
laboratorium/ bengkel
3) Menyediakan kotak saran untuk
perbaikan kelemahan v  Instrumen evaluasi
 Kotak dan kumpulan
4) Menunjukkan sikap saran
mempertimbangkan masukan yang v
diterima melalui kotak saran
2.2 Memiliki wawasan 1) Menunjukkan ketersediaan data  Catatan khusus
tentang pihak lain lembaga lain (yang dapat diajak observasi/supervisi
yang dapat diajak v kepala sekolah
kerjasama) yang memiliki
kerjasama.  Rekaman/interview/
laboratorium/bengkel sejenis
informasi dari pemakai
2) Menunjukkan laboratorium/ bengkel
agenda/program/jadwal untuk studi v
banding ke laboratorium/ bengkel  Data lembaga,
organisasi, asosiasi
sekolah lain profesi
3) Menunjukkan data
organisasi/asosiasi profesi di v
bidang laboratorium/bengkel
4 3 2 1
2.3 Bekerja sama dengan 1) Berkoordinasi dengan teman  Catatan khusus
v
berbagai pihak secara sejawat observasi/supervisi
efektif. 2) Berdiskusi dengan guru v kepala sekolah
memecahkan masalah  Rekaman/interview/
3) laboratorium/bengkel
Melayani semua pemakai v informasi dari pemakai
laboratorium/bengkel laboratorium/ bengkel
4) Bekerjasama dengan pihak v  Dok. Kerjasama dengan
pengelola laboratorium/bengkel luar pihak/sekolah lain
sekolah
4 3 2 1
2.4 Berkomunikasi dengan 1) Menunjukkan sikap senang  Catatan khusus
v observasi/supervisi
berbagai pihak secara berbicara dengan teman sejawat
santun, empatik, dan 2) Menunjukkan sikap senang kepala sekolah
v
efektif. berbicara dengan guru dan atasan  Rekaman/interview/
3) Menunjukkan sikap senang infor-masi dari
v pemakaian
berbicara dengan siswa/peserta laboratorium/ bengkel
pelatihan
4 3 2 1
2.5 Memanfaatkan 1) Menggunakan Teknologi Informasi  Catatan khusus
berbagai peralatan dan Komunikasi (TIK) untuk v observasi/supervisi

7
 BUKTI YANG
SKOR
TERIDENTIFIKASI
INDIKATOR

JARANG/ TIDAK
NO. KRITERIA

MELAKUKAN
MELAKUKAN

MELAKUKAN

KONSISTEN
KADANG-
KADANG

SELALU/
SERING
2. KOMPONEN 2 : SOSIAL (A2)
NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI
Teknologi Informasi mengadminstrasikan kegiatan kepala sekolah
dan Komunikasi laboratorium/bengkel  Komputer dan soft-ware
(TIK) untuk 2) Melakukan pengembangan pengelolaan
berkomunikasi. v labor/bengkel
software perangkat TIK sesuai
kebutuhan laboratorium/bengkel  Back up data TIK
3) sekolah
Memelihara data perangkat TIK sesuai SOP
sesuai dengan Standar Operasional v
Prosedur (SOP)
JUMLAH SKOR 17,58
SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 5 = 17,58 : 5 = 3,52

SKOR

SERING MELAKUKAN

SELALU/KONSISTEN
KADANG-KADANG
BUKTI YANG
JARANG/ TIDAK

MELAKUKAN
MELAKUKAN

NO. KRITERIA INDIKATOR

TERIDENTIFIKASI

3. KOMPONEN 3 : PENGORGANISASIAN GURU, LABORAN/TEKNISI (A3)

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI
3.1. Mengkoordinasikan 1) Melakukan rapat koordinasi dengan V  Rekaman/interview/
kegiatan praktikum guru di awal kegiatan hasil rapat
dengan guru. 2) Menyusun program laboratorium/ v  Program kerja
bengkel setiap semester semester
3) Menyusun Jadwal penggunaan v  Jadwal penggunaan
laboratorium/bengkel labor/bengkel
4) Menyusun tata tertib penggunaan v  Tata tertib penggunaan
laboratorium/bengkel labor/bengkel

4 3 2 1
3.2 Merumuskan rincian 1) Menyusun uraian tugas teknisi v  Uraian tugas teknisi
tugas teknisi dan
 Uraian tugas laboran
laboran. 2) Menyusun uraian tugas laboran v
 Laporan kegiatan
3) Melakukan sosialisasi uraian tugas v sosialisasi
teknisi dan laboran
 Cek list pengendalian
4) Membuat cek list pengendalian v
tugas
tugas teknisi dan laboran
4 3 2 1

8
 SKOR

SERING MELAKUKAN

SELALU/KONSISTEN
KADANG-KADANG
BUKTI YANG

JARANG/ TIDAK

MELAKUKAN
MELAKUKAN
NO. KRITERIA INDIKATOR
TERIDENTIFIKASI

3. KOMPONEN 3 : PENGORGANISASIAN GURU, LABORAN/TEKNISI (A3)

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI
3.3 Menentukan jadwal kerja 1) Menyusun jadwal kerja teknisi dan v  Dok. Jadwal kerja
teknisi dan laboran. laboran teknisi dan laboran
2) Menggandakan dan menempelkan v  Jadwal yang tertempel
jadwal pada tempat yang strategis pada tempat strategis

4 3 2 1
3.4 Mensupervisi teknisi dan 1) Menyiapkan instrumen supervisi v  Instrumen supervisi
laboran. teknisi dan laboran teknisi dan laboran

2) Membuat jadwal pelaksanaan v  Jadwal pelaksanaan

supervisi supervisi

3) Melakukan supervisi teknisi dan v  Catatan atau

laboran Rekaman/interview/
hasil tindak lanjut
4) Memberi refleksi dan umpan balik supervisi
hasil supervisi V
4 3 2 1
3.5 Menilai hasil kerja teknisi 1) Mengumpulkan  Rekaman/interview/
dan laboran. Rekaman/interview/kerja harian v pro-gres kerja teknisi
teknisi dan laboran dan laboran

2) Memeriksa dan menilai hasil kerja  Hasil penilaian kerja

harian teknisi dan laboran v teknisi dan laboran
 Catatan perbaikan dan
saran
3) Memberi catatan perbaikan dan
saran untuk perbaikan v
3.6 Menilai kinerja teknisi 1) Menyiapkan instrumen penilaian  Instrumen penilaian
dan laboran. kinerja v kinerja teknisi dan
laboran
2) Melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan instrumen yang disiapkan v  Rekap penilaian
kinerja
3) Membuat rekomendasi pada
pimpinan sekolah untuk pembinaan  Dokumen rekomendasi
V pembinaan teknisi dan
lebih lanjut
laboran
JUMLAH SKOR 21,5

SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 6 = 21,5 : 6 = 3,58

9
 SKOR

SERING MELAKUKAN

SELALU/KONSISTEN
KADANG-KADANG
BUKTI YANG

JARANG/ TIDAK
MELAKUKAN

MELAKUKAN
NO. KRITERIA INDIKATOR
TERIDENTIFIKASI

4. Komponen 4 : Pengelolaan Program dan Administrasi (A4)

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI
4.1. Menyusun program 1) Membuat buku panduan teknis  Buku panduan
pengelolaan pengelolaan laboratorium/bengkel v pengelolaan
laboratorium/bengkel  Dok. Program
2) Menyusun program tahunan tahunan pengelolaan
pengelolaan laboratorium/bengkel v

4 3 2 1
4.2 Menyusun jadwal 1) Menyusun jadwal kegiatan  Jadwal kegiatan
kegiatan laboratorium/bengkel v labor dan bengkel
laboratorium/bengkel  Jadwal penggunaan
2) Menyusun jadwal penggunaan
v ruang dan alat
ruang dan alat praktikum paktikum
4 3 2 1
4.3 Menyusun rencana 1) Menyusun kebutuhan peralatan  Daftar kebutuhan
pengembangan praktikum v peralatan yang
laboratorium/bengkel sudah diverifikasi
2) Menyusun kebutuhan bahan umum  Daftar kebutuhan
dan khusus untuk praktikum v bahan praktikum
3) Menyusun kebutuhan prasarana  Daftar kebutuhan
v prasarana
laboratorium/bengkel
laboratorium/bengkel
4) Menginvetarisasi sarana prasarana V
laboratorium/bengkel  Buku/Dok. Inventaris
sarana prasarana
4 3 2 1
4.4 Menyusun Prosedur 1) Menyusun SOP penggunaan alat  Dok. SOP
Operasi Standar praktikum v penggunaan alat
(POS) kerja praktikum
2) Menyusun SOP penggunaan
laboratorium/bengkel bahan umum v  Dok. SOP
penggunaan bahan
3) Menyusun SOP Penggunaan umum
bahan khusus V  Dok. SOP
4) Menyusun SOP Penggunaan penggunaan bahan
ruangan laboratorium/bengkel v khusus
 Dok. SOP
penggunaan
ruangan Praktikum
4 3 2 1
4.5 Mengembangkan 1) Menyiapkan lembar format/blangko  Dok. Format
sistem administrasi administrasi laboratorium/bengkel v /blangko administrasi
laboratorium/bengkel labor dan bengkel
2) Melaksanakan administrasi
laboratorium/bengkel berdasarkan  Dok. Administrasi
v yang sudah dipakai
format/blangko yang telah
disiapkan
4.6 Menyusun jadwal 1) Menyusun jadwal kegiatan tugas v  Jadwal kegiatan
kegiatan teknisi tugas teknisi

10
 SKOR

SERING MELAKUKAN

SELALU/KONSISTEN
KADANG-KADANG
BUKTI YANG

JARANG/ TIDAK
MELAKUKAN

MELAKUKAN
NO. KRITERIA INDIKATOR
TERIDENTIFIKASI

4. Komponen 4 : Pengelolaan Program dan Administrasi (A4)

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI
2) Menyusun jadwal kegiatan tugas  Jadwal kegiatan
v tugas laboan
laboran
4 3 2 1
4.7 Menyusun laporan 1) Menyusun laporan tahunan  Laporan tahunan
kegiatan laboratorium/ kegiatan pengelolaan V kegiatan
bengkel laboratorium/bengkel pengelolaan labor
2) Menyusun laporan penggunaan dan bengkel
V
peralatan praktikum  Laporan
3) Menyusun laporan penggunaan penggunaan
v
bahan umum dan khusus untuk peralatan praktikum
praktikum
 Laporan
26,5 penggunaan bahan
JUMLAH SKOR
SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 7 = 26,5 : 7 = 3,78

SKOR
KADANG-KADANG

BUKTI YANG
JARANG/ TIDAK

MELAKUKAN
MELAKUKAN

MELAKUKAN

INDIKATOR
KONSISTEN
NO. KRITERIA
SELALU/
SERING

TERIDENTIFIKASI

5. KOMPONEN 5 : PENGELOLAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI (A5)

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI

5.1 Memantau kondisi dan 1) Menyusun petunjuk penyimpanan v  Petunjuk penyimpanan
keamanan bahan serta alat praktikum pada setiap alat praktikum
alat laboratorium/ laboratorium/bengkel  Petunjuk penggunaan
bengkel dan penyimpanan
2) Menyusun petunjuk penggunaan v
bahan praktikum
dan penyimpanan bahan pada
setiap laboratorium/bengkel
4 3 2 1
5.2 Memantau kondisi dan 1) Menyusun instrumen (cek list)  Dok. Instrumen
keamanan bangunan pemantauan keamanan v pemantauan
laboratorium/bengkel bangunan  Hasil pemantauan
2) Melakukan pemantauan kondisi  Catatan tindak lanjut
dan keamanan v
pemantauan
3) Melakukan tindak lanjut dari hasil
pemantauan bangunan v
laboratorium/bengkel
4 3 2 1
11
 SKOR

KADANG-KADANG
BUKTI YANG

JARANG/ TIDAK

MELAKUKAN
MELAKUKAN

MELAKUKAN
INDIKATOR

KONSISTEN
NO. KRITERIA

SELALU/
SERING
TERIDENTIFIKASI

5. KOMPONEN 5 : PENGELOLAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI (A5)

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI

5.3 Memantau pelaksanaan 1) Menyiapkan instrumen kegiatan  Instrumen pemantauan
kegiatan laboratorium/ laboratorium/bengkel v
 Hasil pemantauan
bengkel
2) Melaksanakan pemantauan sesuai  Laporan pemantauan
dengan jadwal v
kegiatan
3) Menyusun laporan pemantauan
v
kegiatan praktikum
4 3 2 1
5.4 Menyusun laporan 1) Menyusun laporan bulanan  Laporan bulanan
bulanan dan tahunan tentang pemanfaatan v pemanfaatan labor dan
tentang kondisi dan laboratorium/bengkel bengkel
pemanfaatan 2) Menyusun laporan tahunan  Laporan tahunan
laboratorium/bengkel tentang kondisi dan pemanfaatan kondisi dan
v
laboratorium/bengkel pemanfaatan

4 3 2 1
5.5 Menyusun laporan 1) Menyusun laporan periodik tentang  Laporan periodik
secara periodik tentang v kegiatan teknisi
kegiatan teknisi
kegiatan teknisi dan  Laporan periodik
2) Menyusun laporan periodik tentang
laboran v kegiatan laboran
kegiatan laboran
4 3 2 1 BUKTI
5.6 Mengevaluasi program 1) Menyusun instrumen evaluasi  Instrumen evaluasi
laboratorium/bengkel program laboratorium/bengkel v program
untuk perbaikan  Jadwal evaluasi
selanjutnya 2) Menyusun jadwal pelaksanaan
evaluasi program program Hasil evaluasi
v  Laporan evaluasi
program

3) Melaksanakan evaluasi program

v
laboratorium/bengkel
4) Menyusun laporan evaluasi
v
program laboratorium/bengkel
4 3 2 1
5.7 Menilai kegiatan 1) Mengolah hasil evaluasi yang  Hasil evaluasi yang
laboratorium/bengkel telah dikumpulkan V telah diolah

2) Menyusun rekomendasi berbasis  Dok. Rekomendasi

hasil evaluasi v berbasis evaluasi

JUMLAH SKOR 23,75

SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 7 = 23,75 : 7 = 3,39

12
 SKOR

SERING MELAKUKAN

SELALU/KONSISTEN
KADANG-KADANG
BUKTI YANG

JARANG/ TIDAK
MELAKUKAN

MELAKUKAN
NO. KRITERIA INDIKATOR
TERIDENTIFIKASI

6. KOMPONEN 6 : PENGEMBANGAN DAN INOVASI (A6)

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI

6.1 Mengikuti  Bahan ajar mutakhir.
1) Menunjukkan bahan ajar dan
perkembangan
lainnya praktikum yang sesuai  Sertifikat, surat
pemikiran tentang v keterangan bukti ikut
pemanfaatan dengan perkembangan terbaru
(mutakhir) terkait dengan bidang kegiatan
kegiatan
laboratorium/bengkel laboratorium/ bengkel
sebagai wahana 2) Mengikuti seminar/ workshop atau
pendidikan kegiatan sejenisnya yang terkait v
dengan laboratorium/bengkel
4 3 2 1
6.2 Menerapkan hasil  Rancangan kegiatan
inovasi atau kajian 1) Mendesain penerapan kegiatan
v ilmiah
ilmiah yang berkaitan dengan karya
laboratorium/bengkel
inovasi  Hasil kegiatan ilmiah
 Laporan hasil kegiatan/
kajian.

2) Melaksanakan kegiatan ilmiah

berkaitan dengan rancangan yang v
telah disusun
3) Melakukan kajian hasil kegiatan
v
inovasi di laboratorium/bengkel
4 3 2 1
6.3 Merancang kegiatan  Dok.program-program
laboratorium/bengkel 1) Menyusun program-program
praktikum
praktikum (Bahan ajar: Lab-sheet, v
untuk pendidikan dan
penelitian
Job-sheet, information-sheet dll.)  Dok. kegiatan penelitian
2) Menyusun Kegiatan penelitian yang V
dapat dilakukan di laboratorium/
bengkel sekolah
4 3 2 1
6.4 Melaksanakan 1) Mempersiapkan alat/bahan yang  Alat/bahan praktikum
kegiatan akan digunakan untuk praktikum
V yang siap pakai
laboratorium/bengkel dan penelitian
untuk kepentingan  Daftar pemakai
2) Memfasilitasi untuk semua pemakai laboratorium/bengkel
pendidikan dan laboratorium/bengkel untuk V
penelitian melakukan praktikum dan
penelitian
4 3 2 1
6.5 Mempublikasikan 1) Melaksanakan publikasi karya tulis v  Karya tulis dan inovasi
karya tulis ilmiah ilmiah melalui majalah dinding atau yang tertempel pada
hasil kajian/ inovasi media lainnya majalah dinding

13
 laboratorium/ bengkel 2) Melaksanakan publikasi karya
inovasi melalui majalah dinding v
atau media lainnya

JUMLAH SKOR 13,5

SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 5 = 13,5 : 5 = 2,7

SKOR

SERING MELAKUKAN

SELALU/KONSISTEN
KADANG-KADANG
BUKTI YANG

JARANG/ TIDAK
MELAKUKAN

MELAKUKAN
NO. KRITERIA INDIKATOR
TERIDENTIFIKASI

7. KOMPONEN 7 : PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN K3 (A7)

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI
7.1 Menyusun panduan/ 1) Menyusun Prosedur Operasional V  Dok. POS penge-
penuntun Standar(POS) tentang pengelolaan lolaan lingkungan dan
lingkungan dan K3 K3 di laboratorium/
(manual) praktikum bengkel
laboratorium/bengkel

7.2 Menetapkan ketentuan 1) Menyusun peraturan tertulis v  Dokumen Peraturan

mengenai kesehatan dan tentang larangan dan petunjuk K3 Larangan, petunjuk K3
keselamatan kerja (K3) pada laboratorium/bengkel  Dokumen ketentuan
sanksi bagi
2) Menyusun ketentuan sanksi v pelanggaran K3
mengenai pelanggaran K3 pada
 Rambu-rambu K3
laboratorium/bengkel

3) Memasang rambu-rambu K3 pada v

tempat yang strategis di lingkungan
laboratorium/ bengkel
4 3 2 1
7.3 Menerapkan ketentuan 1) Melaksanakan sosialisasi K3 bagi V  Laporan kegiatan
mengenai kesehatan dan pengguna/pemakai laboratorium/ Sosialisasi K3
keselamatan kerja (K3) bengkel  Dok. Catatan
pelanggaran K3
2) Melaksanakan pencatatan V
pelanggaran K3 dan sanksi bagi
pelanggarnya
4 3 2 1
7.4 Menerapkan prosedur 1) Melaksanakan petunjuk khusus v  Dokumen SOP
penanganan (SOP) penanganan Bahan penanganan B3
Berbahaya dan Beracun (B3)  Rambu-rambu B3
bahan berbahaya dan
beracun pada tempat
2) Memasang rambu-rambu B3 pada V penyimpanan bahan
tempat penyimpanan bahan praktikum
praktikum
4 3 2 1

14
 SKOR

SERING MELAKUKAN

SELALU/KONSISTEN
KADANG-KADANG
BUKTI YANG

JARANG/ TIDAK
MELAKUKAN

MELAKUKAN
NO. KRITERIA INDIKATOR
TERIDENTIFIKASI

7. KOMPONEN 7 : PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN K3 (A7)

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI
7.5 Memantau bahan
1) Menyusun instrumen pemantauan 3  Instrumen pemantauan
berbahaya dan
(cek list) untuk bahan berbahaya B3
beracun, serta
dan beracun (B3)  Instrumen pemantauan
peralatan keselamatan
kerja 2) Menyusun instrumen pemantauan v alat pelindung diri dan
K3
untuk alat pelindung diri dan
pemadam kebakaran  Jadwal Pementauan
 Laporan pemantauan
3) Melaksanakan pemantauan Bahan v
berbahaya dan beracun serta
peralatan keselamatan kerja
4) Menyusun laporan pemantauan v
pengelolaan Bahan berbahaya dan
beracun serta peralatan
keselamatan kerja
JUMLAH SKOR 15,75
SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 5 = 15,75 : 5 = 3,15

15
 LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA
GURU SEBAGAI KEPALA LABORATORIUM/BENGKEL
SEKOLAH/MADRASAH
Tahun: 2022

Nama Guru : Agustin Giri Hapsari, S.Pd

Status : PPPK

NIP : 197608252021212002

Golongan : IX

Jabatan Fungsional : Guru mata pelajaran

NUPTK : 1157754654300003

Nama sekolah : SMP N 2 Boja

Tanggal mulai bekerja

di sekolah ini : . 01 juli 2004
Bulan Tahun

Periode penilaian : 1 Januari 2022 sampai 31 Juni 2022

.
(tanggal, bulan, tahun) ( tanggal, bulan, tahun )

PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua aspek yang
ditulis/dilaporkan dalam form ini dan menyatakan setuju.

Nama guru : Agustin Giri Hapsari, S.Pd Nama penilai : Drs. Mujiono

Tanda tangan Tanda tangan

Tanggal : 7 Februari 2022 Tanggal : 7 Februari 2022

16
17