PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMP NEGERI 2 AMLAPURA
N.S.S. : 201 220 804 009, NIS : 200140
Jln. Jenderal Sudirman Nomor Telp. 0363 – 21483, Kode Pos : 80813
Web:www:smpn2amlapura.sch.id. Email : admin@smpn2amlapura.sch.id

FORMAT C2
DAFTAR ALAT LABORATORIUM
NAMA SEKOLAH :
No. No. No. Nama Spesifikasi Jumlah
Keterangan
Urut Induk Kode Alat Merk Ukuran Pabrik Baik Rusak

..................., ...................20..

Mengetahui Kepala/ Ketua Lab Petugas Lab

Kepala Sekolah,

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 2 AMLAPURA
N.S.S. : 201 220 804 009, NIS : 200140
Jln. Jenderal Sudirman Nomor Telp. 0363 – 21483, Kode Pos : 80813
Web:www:smpn2amlapura.sch.id. Email : admin@smpn2amlapura.sch.id

FORMAT C3
DAFTAR PENERIMAAN / PENGELUARAN ALAT LABORATORIUM
NAMA SEKOLAH :
No. No. No. Nama Spesifikasi Jumlah
Keterangan
Urut Induk Kode Alat Merk Ukuran Pabrik Baik Rusak

.............., ..............20
..

Yang menyerahkan, penerima.

( sebagai .........................) (sebagai ........................)

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 2 AMLAPURA
N.S.S. : 201 220 804 009, NIS : 200140
Jln. Jenderal Sudirman Nomor Telp. 0363 – 21483, Kode Pos : 80813
Web:www:smpn2amlapura.sch.id. Email : admin@smpn2amlapura.sch.id

FORMAT C4
DAFTAR USULAN PERBAIKAN / PENGADAAN ALAT LABORATORIUM
NAMA SEKOLAH :
Spesifikasi Harga
No. No. No. Nama satuan/ke Harga
Jumlah
Urut Induk Kode Alat Merk Ukuran Pabrik masan total (Rp)
(Rp)

............, 20..
Mengetahui
Kepala sekolah, Kepala lab,

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 2 AMLAPURA
N.S.S. : 201 220 804 009, NIS : 200140
Jln. Jenderal Sudirman Nomor Telp. 0363 – 21483, Kode Pos : 80813
Web:www:smpn2amlapura.sch.id. Email : admin@smpn2amlapura.sch.id

FORMAT C5
DAFTAR USULAN PERBAIKAN / PENGADAAN ALAT DARI MATA PRAKTIKUM
NAMA SEKOLAH :
Percobaan Jumlah Jumlah Jumlah
Nama
No spesifikasi Alat Alat Alat
Alat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(KB) (AD) (KR)

KB=Kebutuhan, AD=Ada, KR=Kurang

...................,.................................20.
..
Penanggung jawab Mata partikum

(
)
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 2 AMLAPURA
N.S.S. : 201 220 804 009, NIS : 200140
Jln. Jenderal Sudirman Nomor Telp. 0363 – 21483, Kode Pos : 80813
Web:www:smpn2amlapura.sch.id. Email : admin@smpn2amlapura.sch.id

FORMAT C6
DAFTAR USULAN PERBAIKAN / PENGADAAN ALAT DARI LABORATORIUM

NAMA SEKOLAH :

Jumlah Jumlah
Jumlah
Nama Percobaan Alat Alat
No spesifikasi Alat (KB)
Alat (AD) (KR)
1 2 3 4 5 6 7

KB=Kebutuhan, AD=Ada, KR=Kurang

.............................,........................20...
Ketua Lab,

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 2 AMLAPURA
N.S.S. : 201 220 804 009, NIS : 200140
Jln. Jenderal Sudirman Nomor Telp. 0363 – 21483, Kode Pos : 80813
Web:www:smpn2amlapura.sch.id. Email : admin@smpn2amlapura.sch.id

FORMAT D1
KARTU ZAT DI LABORATPRIUM
NAMA SEKOLAH :
Nomor Kartu :
Golongan zat :
Nomor Induk :

Spesifikasi
Nama zat :
Rumus Kimia :
Mr :
Kemurnian :
Konsentrasi :
BJ :
Ujud :
Warna :
Pabrik :
Kode Zat :

Lokasi Penyimpanan :

Keadaan
Paraf
tanggal masuk keluar persediaan keterangan
Petugas
Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 2 AMLAPURA
N.S.S. : 201 220 804 009, NIS : 200140
Jln. Jenderal Sudirman Nomor Telp. 0363 – 21483, Kode Pos : 80813
Web:www:smpn2amlapura.sch.id. Email : admin@smpn2amlapura.sch.id

FORMAT D2
DAFTAR ZAT DI LABORATORIUM
NAMA SEKOLAH :
No. No. No. Nama Rumus spesifikasi jumlah
keterangan
urut Induk Kode Zat Kimia pa teknis ujud baik Buruk

............................., ...........................20...
Mengetahui
Kepala sekolah, Kepala/ketua lab Petugas lab

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 2 AMLAPURA
N.S.S. : 201 220 804 009, NIS : 200140
Jln. Jenderal Sudirman Nomor Telp. 0363 – 21483, Kode Pos : 80813
Web:www:smpn2amlapura.sch.id. Email : admin@smpn2amlapura.sch.id

FORMAT D3
DAFTAR ZAT PENERIMAAN DAN PENGELUARAN ZAT DI LABORATORIUM
NAMA SEKOLAH :

No. No. No. Nama Rumus spesifikasi jumlah

keterangan
urut Induk Kode Zat Kimia pa teknis ujud baik Buruk

...................................., .......................20...
Yang menyerahkan, Penerima
(sebagai..................................) (sebagai...................................)

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 2 AMLAPURA
N.S.S. : 201 220 804 009, NIS : 200140
Jln. Jenderal Sudirman Nomor Telp. 0363 – 21483, Kode Pos : 80813
Web:www:smpn2amlapura.sch.id. Email : admin@smpn2amlapura.sch.id

FORMAT D4
DAFTAR PENGADAAN ZAT DI LABORATORIUM
NAMA SEKOLAH :
spesifikasi Harga
No. No. No. Nama Rumus Harga
jumlah Satuan/
urut Induk Kode Zat Kimia pa teknis ujud total
kemasan

................................, ....................20....

Mengetahui
Kepala sekolah, Kepala lab, Ketua lab

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 2 AMLAPURA
N.S.S. : 201 220 804 009, NIS : 200140
Jln. Jenderal Sudirman Nomor Telp. 0363 – 21483, Kode Pos : 80813
Web:www:smpn2amlapura.sch.id. Email : admin@smpn2amlapura.sch.id

FORMAT D5
DAFTAR USULAN PERBAIKAN / PENGADAAN ZAT DARI MATA PRAKTIKUM
NAMA SEKOLAH :
Percobaan Jumlah Jumlah Jumlah
Nama
No spesifikasi Alat Alat Alat
Zat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(KB) (AD) (KR)

KB=kebutuhan, AD= Ada, KR= Kurang

....................,
.....................................20.....
Penaggung jawab mata pratikum

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 2 AMLAPURA
N.S.S. : 201 220 804 009, NIS : 200140
Jln. Jenderal Sudirman Nomor Telp. 0363 – 21483, Kode Pos : 80813
Web:www:smpn2amlapura.sch.id. Email : admin@smpn2amlapura.sch.id

FORMAT D6
DAFTAR USULAN PERBAIKAN / PENGADAAN ZAT DARI TIAP LABORATORIUM
NAMA SEKOLAH :

LABORATORIUM :
Jumlah Jumlah
Jumlah
Nama Percobaan Alat Alat
No spesifikasi Alat (KB)
zat (AD) (KR)
1 2 3 4 5 6 7

KB=Kebutuhan, AD=Ada, KR=Kurang

.............................,...........................20,,,,,,,,,,,

Ketua laboratorium

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 2 AMLAPURA
N.S.S. : 201 220 804 009, NIS : 200140
Jln. Jenderal Sudirman Nomor Telp. 0363 – 21483, Kode Pos : 80813
Web:www:smpn2amlapura.sch.id. Email : admin@smpn2amlapura.sch.id

FORMAT E
DAFTAR KETENAGAAN LABORATORIUM
NAMA SEKOLAH :
Keadaan yang ada Keadaan seharusnya Rincian tugas
Nama
Nama Gol
Lab Jml. Pend. Jml. Pend.
kepeg.

Mengetahui
Kepala sekolah, Kepala lab ketua lab.......................

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 2 AMLAPURA
N.S.S. : 201 220 804 009, NIS : 200140
Jln. Jenderal Sudirman Nomor Telp. 0363 – 21483, Kode Pos : 80813
Web:www:smpn2amlapura.sch.id. Email : admin@smpn2amlapura.sch.id

FORMAT F
AGENDA KEGIATAN LABORATORIUM
NAMA SEKOLAH
Hari dan Mata kegiatan Judul Penggunaan Lab
Pemb. Paraf
waktu /mata Status Jml keterangan
Kegiatan prak Pemb
kegiatan pelajaran peserta peserta

Mengetahui
Kepala sekolah, kepala lab Ketua lab...............................

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 2 AMLAPURA
N.S.S. : 201 220 804 009, NIS : 200140
Jln. Jenderal Sudirman Nomor Telp. 0363 – 21483, Kode Pos : 80813
Web:www:smpn2amlapura.sch.id. Email : admin@smpn2amlapura.sch.id

FORMAT A
DATA RUANGAN LABORATORIUM
NAMA SEKOLAH
LABORATORIUM :
Luas (m²) dan Luas yang ada Luas yang Rincian usul
Jenis ruangan lab
kapasitas lab (m²) seharusnya(m²) pengembangan

Mengetahui
Kepala sekolah, Kepala lab Ketua lab..........................

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 2 AMLAPURA
N.S.S. : 201 220 804 009, NIS : 200140
Jln. Jenderal Sudirman Nomor Telp. 0363 – 21483, Kode Pos : 80813
Web:www:smpn2amlapura.sch.id. Email : admin@smpn2amlapura.sch.id

FORMAT B1
KARTU BARANG LABORATORIUM
NAMA SEKOLAH :
Nomor Kartu :
Golongan barang :
Nomor Induk :

Spesifikasi
Nama barang :
Merk :
Ukuran :
Pabrik :
Kode Barang :

Lokasi Penyimpanan :

Keadaan
Paraf
tanggal masuk keluar persediaan keterangan
Petugas
Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 2 AMLAPURA
N.S.S. : 201 220 804 009, NIS : 200140
Jln. Jenderal Sudirman Nomor Telp. 0363 – 21483, Kode Pos : 80813
Web:www:smpn2amlapura.sch.id. Email : admin@smpn2amlapura.sch.id

FORMAT B2
DAFTAR BARANG LABORATORIUM
NAMA SEKOLAH :
No. No. No. Nama Spesifikasi Jumlah
Keterangan
Urut Induk Kode Alat Merk Ukuran Pabrik Baik Rusak

..................., ...................200
..

Mengetahui Kepala/ Ketua Lab Petugas Lab

Kepala Sekolah,

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 2 AMLAPURA
N.S.S. : 201 220 804 009, NIS : 200140
Jln. Jenderal Sudirman Nomor Telp. 0363 – 21483, Kode Pos : 80813
Web:www:smpn2amlapura.sch.id. Email : admin@smpn2amlapura.sch.id

FORMAT B3
DAFTAR PENERIMAAN / PENGELUARAN BARANG LABORATORIUM
NAMA SEKOLAH :
No. No. No. Nama Spesifikasi Jumlah
Keterangan
Urut Induk Kode Alat Merk Ukuran Pabrik Baik Rusak

.............................., .......................20........

Yang menyerahkan Penerima

( sebagai ...................................) (sebagai.............................)

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 2 AMLAPURA
N.S.S. : 201 220 804 009, NIS : 200140
Jln. Jenderal Sudirman Nomor Telp. 0363 – 21483, Kode Pos : 80813
Web:www:smpn2amlapura.sch.id. Email : admin@smpn2amlapura.sch.id

FORMAT B4
DAFTAR USULAN PERBAIKAN/ PENGADAAN BARANG LABORATORIUM
NAMA SEKOLAH :
spesifikasi Harga
No. No. No. Nama Rumus jumla Harga
pabr Satuan/
urut Induk Kode Zat Kimia merk ukuran h total
ik kemasan

........................, ...............................20.........

Mengetahui
Kepala sekolah, Kepala lab Ketua lab.............

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 2 AMLAPURA
N.S.S. : 201 220 804 009, NIS : 200140
Jln. Jenderal Sudirman Nomor Telp. 0363 – 21483, Kode Pos : 80813
Web:www:smpn2amlapura.sch.id. Email : admin@smpn2amlapura.sch.id

FORMAT C1
KARTU ALAT LABORATORIUM
NAMA SEKOLAH :
Nomor Kartu :
Golongan barang :
Nomor Induk :

Spesifikasi
Nama barang :
Merk :
Ukuran :
Pabrik :
Kode alat :

Lokasi Penyimpanan :

Keadaan
Paraf
tanggal masuk keluar persediaan keterangan
Petugas
Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak