SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dwi Kasihani

NIM : 2111306001
NIK : 6472045707030006
Fakultas : Fakultas Tarbiyah dan Ilmu Keguruan
Program Studi : Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah (S1)
Semester : 2 (dua)
Angkatan : 2021
Tempat dan Tanggal Lahir : Pasir, 17 Juli 2003
Alamat tinggal (domisili) : Jl. Kalan Luas Rt.13 no. 23 Kel. Makroman Kec. Sambutan
Kota. Samarinda Kalimantan Timur
No.HP : 0852 5162 4726

Menyatakan bahwa seluruh data dan informasi yang saya input benar dan sesuai dengan
fakta yang ada. Apabila dikemudian hari ditemukan indikasi pemalsuan/ fiktif, maka saya
bersedia menerima konsekuensi administratif dan konsekuensi hokum yang berlaku.

Demikian surat ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun.

Samarinda, 19 Januari 2022

Pemohon

Dwi Kasihani
NIM : 2111306001