SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rizki Saputra

Tempat Tanggal lahir : Samarinda, 5 September 2001
Jenis kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Alamat Asal : Muara Asa RT 03
No. Telpon : 082250179772
Universitas/Sekolah : Universitas Mulawarman
Jurusan/Prodi : Agroekoteknologi
Semester : Semester 4

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti serta mematuhi segala peraturan dan
tata tertib yang berlaku di Asrama Putra/Putri Kabupaten Kutai Barat yg berada di
Samarinda, serta bersedia untuk mengikuti peraturan tinggal sesuai dengan batas
waktu yang telah ditentukan yaitu hingga Semester 8 masa studi kuliah

Demikian surat pemyataan ini saya buat, dalarn keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun

Mengetahui Samarinda, 2022

Orang Tua/Wali, Yang Membuat Pernyataan,

......................................
Menso Saripudin
1. PERSYARATAN :
2. Foto copy KTP Asli Kutai Barat
3. Foto copy Kartu Keluarga
4. Mengisi Form penerimaan anggota baru asrama
5. Mengisi surat pemyataan
6. Bersedia mengikuti dan mematuhi peraturan asrama
7. Berkas pendukung lainnya

2. DATA CALON ANGGOTA :

Nama : Rizki Saputra

Tempat Tanggal Lahir : Samarinda, 5 September 2001

Jenis Kelamin : Laki laki

Agama : Islam

Alamat Asal : Kutai Barat

No. Telepon : 082250179772

Universitas/Sekolah : Universitas Mulawarman

Jurusan/Prodi : Agroekoteknologi

Semester : Semester 4

3. DATA ORANG TUA/WALI :

Nama Ayah/Ibu : Menso Saripudin

Alamat : Muara Asa

Pekerjaan : Petani

No. Telpon : 081347291972

Mengetahui Samarinda, 7 Febuari

Orang Tua/Wali, 2022 Calon Anggota,

Menso Saripudin Rizki Saputra

 FORMULIR DATA ANGGOTA ASRAMA PELAJAR DAN MAHASISWA
KUTAI BARAT DI SAMARINDA

Nama : Rizki Saputra

Tempat/Tanggal lahir : Samarinda, 5 September 2001
Alamat asal : Muara Asa RT 03
Agama : Islam
Universitas/SMA/SMK : Universitas Mulawarman
Fakultas : Pertanian
Jurusan : Agroekoteknologi
Angkatan/Semester : Semester 4
No HP : 082250179772
Nama Orang Tua :
Ayah : Menso Saripudin
Ibu : Ngatmi
Pekerjaan Orang Tua : Petani
No HP Orang Tua : 082250179772
Masuk Asrama/Tahun Masuk : 2020

Samarinda, 7 Febuari
2022
Tanda Tangan,

Rizki Saputra
 Harap melampirkan :
- Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa/ Surat Aktif Kuliah yang masih berlaku
- Fotocopy KTP (1) Lembar
- Fotocopy KK (1) Lembar
- Pas Foto 3x4 (1) Lembar