Nama : ..........................................................................................................................
Asal Sekolah : ..........................................................................................................................
Nama MGMP/KKG : ..........................................................................................................................
Jabatan di MGMP/KKG :Anggota/Pengurus/Guru Inti*
Kabupaten/Kota : ............................................................. Provinsi .............................................
No. HP : ..........................................................................................................................
Alamat email : ..........................................................................................................................
Waktu
No. Kegiatan/Uraian Kegiatan Tujuan Target Tempat Pelaksana Ket
Pelaksanaan
1. Melaporkan hasil kegiatan
pembelajaran kepada kepala
sekolah dan atau dinas
2. Persiapan Diseminasi
Waktu
No. Kegiatan/Uraian Kegiatan Tujuan Target Tempat Pelaksana Ket
Pelaksanaan
3. Diseminasi hasil kegiatan Di-
damba
Keterangan:
* coret yang tidak perlu
** isi sesuai rencana yang disusun
............................................................. .............................................................