¢TAH KABUPATEN 6. PAS rovo BERVARA TEE JABUNG BARAT LEMBAR, & r | SURAT PENGANTAR/ R KERJA f a. KARIS :FOTOISTR \ PERCERAIAN DARI KEPALA DE ‘ABU! iG b. KARSU FOTOSUAM!. DITUJUKAN KEPADA BUPAT! TANTS AW JUNG BARAT Cq. KEPALA BKPSDM KAS~ 7. SENUA BERKAS DIMASUKAN DALAM MAP KULIT JERUK / ‘WARHABIRU. JABUNG BARAT. NG : DARI PNS YAI 2. SURAT PERMOHONAN IZIN CERAI BERSANGKUTAN. Dipindai dengan CamScanner 1. sar bceruacesimannad ai 3. BAPIZIN PERCERAIAN DARI UNIT KERJA- 4. SURAT KETERANGAN PENASEHATAN DARI aban PENASIHATAN, PEMBINAAN DAN PELESTARI PERKAWINAN (BP4).. 1. SURAT PENGANTAR DARI INSTANSI/ UNIT KERJA. 2, FOTOKOPI SK CPNSD YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT BERWENANG SEBANYAK 2 LEMBAR. SYARAT-SYARA >YARAT-SYARAT USUL PENERBITAN KARIS/ KARSU 3. FOTOKOPI SK PNSD YANG DILEGALISIR OLEH 1. SURAT PENGANTAR DARI INSTANSI/ UNIT KERJA. 5. FOTOKOPISURAT NIKAH. PEJABAT BERWENANG SEBANYAK 2 LEMBAR. 6. FOTOKOPIKTP. 2. LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA (FORMAT BKPSDM) 4. FOTOKOPI STTPL (PRAJABATAN) YANG. SEBANYAK 2 LEMBAR. DILEGALISIR OLEH PEJABAT BERWENANG 7. FOTOKOPIKARPEG. 3. FOTOKOPI SK CPNSD YANG DILEGALISIR OLEH ‘SEBANYAK 2 LEMBAR. 8. DOKUMEN PENDUKUNG LAINYA. RWENANG SEBANYAK 2 LEMBAR. ee 5. FOTOKOPI PERTEK BKN YANG DILEGALISIR OLEH 9, SEMUA BERKAS DIMASUKAN DALAM MAP KULIT 4, FOTOKOP! SK PNSD YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT PEJABAT BERWENANG SEBANYAK Z LEMBAR. BERWENANG SEBANYAK 2 LEMBAR. JERUK BERWARNAMERAH. 6. FOTOKOPI SPMT YANG DILEGALISIR OLEH 5. FOTOKOP! SURAT/ AKTA NIKAH YANG DILEGALISIR PEJABAT BERWENANG SEBANYAK 2 LEMBAR, OLEH INSTANS! DAN PEJABAT BERWENANG SEBANYAK 7. PAS FOTO BERWARNA TERBARU UK. 3x4 2 LEMBAR. SEBANYAK 3 LEMBAR, 8. SEMUA BERKAS DIMASUKAN DALAM MAP KULIT JERUKWARNABIRU. BRPSOM KAD, TaN NG JAB a NG BarerKuala Tungkal, 2020 Kepala Yth Kepala Kantor Regional Vil Badan Kepegawaian Negara di- PALEMBANG LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA Yang bertandatangan dibawah ini Nama NIP Pangkat/Gol Ruang Jabatan/Pekerjaan Satuan Organisasi Instansi Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Alamat vr zereancy Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa Saya : a, Pada tanggal b. Di jan Wanita / Pria sebagaimana tersebut 3. Telah melangsungkan perkawinan pertama dibawah ini: Nama NIP Pangkat/Gol Ruang |. Jabatan/Pekerjaan Satuan Organisasi Instansi ‘Tempat dan Tanggal Lahir Agama Alamat “sze>ea0g9 4, Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan : a. Fotokopi Sk CPNS dan SK PNS yang dilegalisir 'b. Fotokopi salinan sah surat nikah / akta perkawinan dilegalisir . Pas Foto warna istri / Suami ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar 5. Demikian laporan ini saya but dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Hormat Saya, NIP, * Setiap Fotokopi dilegalisir oleh pejabat yang benvenang Dipindai dengan CamScannerDAFTAR SUSUNAN KELUARGA PEGAWAINEGERI SIPIL |. KETERANGAN PERORANGAN: Nama NIP Pangkat/Gol Ruang Jabatan/Pekerjaan Satuan Organisasi Instansi Tempat dan Tanggal Lahir denis Kelamin 9. Agama 10. Alamat ll, SUSUNAN KELUARGA A. ISTRI/SUAMI No NAMA TANGGAL | TANGGAL ALAMAT | TANDATANGA | KET LAHIR | PERKAWINAN ISTRI/SUAMI_| i 2 3 4 5 6 7 B. ANAK No. NAMA TANGGAL LAHIR, NAMA IBU7AYAH KET 1 2 3 4 5 | | Kuala Tungkal, 2019 Mengetahui Kepala Unit Kerja, Hormat Saya, ie NP. Dipindai dengan CamScanner