SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Winardi. A.mD

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. PATI UTAMA KONSULTAN
Alamat : Jln. Malahayati Dsn. Blang Mala Ds. Cot Paye kec. baitussalam

Telepon : 085260066190
E-mail : patiutamakonsultan@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Keikutsertaan badan usaha yang saya wakili tidak menimbulkan pertentangan kepentingan
pihak yang terkait;

2. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit/bangkrut dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan atau
yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana;

3. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam dan pengurus/pegawai tidak berstatus Aparatur Sipil Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan
ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan perudang-
undangan.

Banda Aceh, 18 Februari 2022

CV. PATI UTAMA KONSULTAN

M. WINARDI, A.md
Direktur