F-1.

36 =>Validasi

PEMERINTAH PRIOVINSI JAWA BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANJARWANGI
23
: DESA/KELURRAHAN BOJONG
2010
:

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No . ===474.2/…../SKPWNI/DS.2010/2022===
DATA DAERAH ASAL
1. No. KK : 32052306122 10001
2. Nama Kepala Keluarga : TATI HOLIS
3. Alamat : KP. GARASAY RT. 3 RW. 3

a. Desa/Kelurahan : BOJONG b. Kecamatan : BANJARWANGI

c. Kabupaten : GARUT d. Provinsi : JAWA BARAT
Kode Pos :

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : 6 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ................................
2. Alamat Tujuan :
RAJAMANTRI KALER II A RT. 9 RW. 4
a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan : LENGKONG
: TURANGGA
c. Kabupaten/Kota d. Provinsi : JAWA BARAT
: BANDUNG TIMUR
Kodepos : 44181
3. Jenis Kepindahan : 2 1. Kepala Keluarga 2. Kepala & Seluruh
Anggota
4. Anggota Keluarga
3. Kepala & Sebagian Anggota
4. Status KK bagi yang tidak pndah : 2 1. Tetap 2. KK Baru
5. Status KK bagi yang pindah : 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru

6. Keluarga yang Pindah :

No NIK NAMA LENGKAP MASA SHDK *)
BERLAKU
KTP S/D
1 32 0523 4504870001 TATI HOLIS 1 - Kepala Keluarga
2 32 0523 4910170002 RENATA RAHAYU 3 - Anak

Garut, 31 Januari 2022

Dikeluarkan oleh :
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Pemohon, Kepala Desa BOJONG

TATI HOLIS IMAN MULYAMAN

Mengetahui : Camat
BANJARWANGI

NIP :