LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEKURANGAN SYARAT / PENOLAKAN

PERKAWINAN ATAU RUJUK
Model N5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN ...........................................
KABUPATEN/KOTA ...........................................

Nomor : ............................................. ..........................., ................................... 20....

Lampiran : .............................................
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk *)

Kepada Yth,
Calon Pengantin/Wali
................................................
di ................................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan/rujuk

yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau
rujuk Saudara ....................................................... dengan Saudari .......................................................
diberitahukan sebagai berikut:
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi
persyaratan ..........................................................................................................................................
...................
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan
berupa ..................................................................................................................................................
............
..............................................................................................................................................................
Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala / Penghulu

. .............................................